Приложение 2. Карточка учета животного без владельца

Приложение 2
к Порядку осуществления
деятельности по обращению
с животными без владельцев
на территории муниципального
района "Княжпогостский"

Карточка
учета животного без владельца
N ______________________________________
(регистрационный номер)
__________________________________________________________________________
(наименование исполнителя в соответствии с заключенным муниципальным контрактом)

ОТЛОВ

Дата отлова "__" _________________ 20_ г.

Адрес места отлова ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Видеозапись процесса отлова животного/отловленного животного: ___________

_________________________________________________________________________

                            (название файла)

Способ обездвиживания ___________________________________________________

Вид животного ___________________________________________________________

Порода __________________________________________________________________

Пол животного ___________________________________________________________

Возраст (примерный) _____________________ Масса животного _______________

Высота животного в холке ________________________________________________

Окрас животного ___________________ Особые приметы ______________________

Обнаруженные признаки владельца _________________________________________

Заявитель _______________________________________________________________

(данные юридического лица/Ф.И.О., адрес фактического проживания, телефон)

Подписи представителей Специализированной организации:

______________________________(_____________________)

      (подпись)                      (Ф.И.О.)

______________________________(_____________________)

      (подпись)                      (Ф.И.О.)

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР

Дата проведения первичного осмотра "____" ________________ 20_ г.

Ветеринарный специалист ____________________ (________________)

                              (подпись)             (Ф.И.О.)

Результаты ______________________________________________________________

Обнаруженные дополнительные признаки владельца __________________________

                                                   (чип, татуировка)

Ветеринарная помощь (при необходимости) _________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ НА ПРЕДМЕТ НАЛИЧИЯ (ОТСУТСТВИЯ) У ЖИВОТНОГО

НЕМОТИВИРОВАННОЙ АГРЕССИВНОСТИ

Дата проведения освидетельствования "___" ______________ 20___ г.

Ветеринарный специалист _____________________________ (_________________)

                                 (подпись)                   (Ф.И.О.)

Рекомендации ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

КЛИНИЧЕСКИЙ ОСМОТР

Дата проведения клинического осмотра "___" ___________ 20___ г.

Ветеринарный специалист ______________________ (________________________)

                                 (подпись)               (Ф.И.О.)

Рекомендации ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

СТЕРИЛИЗАЦИЯ И МАРКИРОВАНИЕ

Дата проведения стерилизации/кастрации "___" _____________ 20___ г.

Ветеринарный специалист _____________________________ (_________________)

                                (подпись)                  (Ф.И.О.)

Присвоенный идентификационный номер _____________________________________

                                                 (номер бирки)

ВАКЦИНАЦИЯ

Дата проведения вакцинации против бешенства "___" ____________ 20__ г.

Вакцина ____________________________ Серия N ____________________________

Ветеринарный специалист _______________________________ (_______________)

                               (подпись)                     (Ф.И.О.)

ВЫБЫТИЕ ЖИВОТНОГО

В случае возврата животного в прежнюю среду обитания:

Дата возврата в прежнюю среду обитания "___" _______________ 20__ г.

Адрес возврата животного ________________________________________________

Видеозапись процесса возврата животного/возвращенного животного на

прежнее место обитания __________________________________________________

                                       (название файла)

Представитель Специализированной организации ____________ (_____________)

В случае возврата животного его владельцу, передачи в собственность

муниципального образования, передачи животного лицу на содержание:

Акт передачи животного N _____ от "___" ___________ 20__ г.

Номер микрочипа _________________________________________________________

Наименование лица, принявшего животное, _________________________________

                                       (Ф.И.О., наименование организации)

Адрес лица, принявшего животное, ________________________________________

Представитель приюта _______________ (________________)

                        (подпись)         (Ф.И.О.)

Лицо, принявшее животное ____________________ (_________________________)

                              (подпись)                 (Ф.И.О.)

УМЕРЩВЛЕНИЕ (ЭВТАНАЗИЯ)

Дата умерщвления (эвтаназии) "____" ________________________ 20____ г.

Акт эвтаназии животного без владельца N _____ от "___" _________ 20___ г.

Дата утилизации биологических отходов "_" _____________ 20_ г.

Представитель приюта ________________ (___________________)

                        (подпись)           (Ф.И.О.)

Представитель приюта ________________ (______________)

                        (подпись)           (Ф.И.О.)

Ветеринарный специалист _______________________________ (_______________)

                           (подпись)                        (Ф.И.О.)