Приложение 3. Акт смерти животного без владельца

Приложение 3
к Порядку осуществления
деятельности по обращению
с животными без владельцев
на территории муниципального
района "Княжпогостский"

Акт
смерти животного без владельца
от "__" ________ 20_ года N ____

Настоящий акт составлен о том, что "____" __________ 20_ года

при проведении работ по _________________________________________________

произошла смерть животного без владельца.

Наименование индивидуального предпринимателя или юридического лица, у

которого находилось животное без владельца на момент смерти, ____________

________________________________________________________________________.

Вид животного ___________________________________________________________

Пол _____________________________________________________________________

Порода ___________________________ Окрас ________________________________

Масса ___________________________________________________________________

Шерсть (короткая, средняя, длинная) _____________________________________

Уши (купированы, не купированы) _________________________________________

Хвост (купирован, не купирован) _________________________________________

Особые приметы __________________________________________________________

Идентификационная метка (способ и место нанесения) ______________________

_________________________________________________________________________

Адрес и описание места отлова ___________________________________________

Смерть произошла (обстоятельства смерти) ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должностное лицо Специализированной организации или приюта для животных

                              _________________________/_________________

                                     (подпись)               Ф.И.О.