Приложение 4. Заявление об аттестации в качестве эксперта, привлекаемого инспекцией по охране объектов культурного наследия Костромской области к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора) в области объектов культурного наследия

Приложение 4
к Положению
об аттестации экспертов,
привлекаемых инспекцией по охране
объектов культурного наследия
Костромской области к осуществлению
экспертизы в целях государственного
контроля (надзора) в области охраны
объектов культурного наследия

                    (Форма для заполнения)

                                           Начальнику инспекции по охране

                                            объектов культурного наследия

                                                      Костромской области

                                           ______________________________

                                                  (ФИО руководителя)

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                               (Фамилия, имя, отчество

                                                   (при наличии))

                              Заявление

  об аттестации в качестве эксперта, привлекаемого инспекцией по охране  

    объектов культурного наследия Костромской области к осуществлению

     экспертизы в целях государственного контроля (надзора) в области

                    объектов культурного наследия

    Прошу аттестовать меня в качестве эксперта в области ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается область экспертизы в соответствии с приложением 2 к

  Положению об аттестации экспертов, привлекаемых инспекцией по охране

    объектов культурного наследия Костромской области к осуществлению

  экспертизы в целях государственного контроля (надзора) за состоянием,

      содержанием, сохранением, использованием, популяризацией и

        государственной охраной объектов культурного наследия)

для  привлечения  инспекцией  по  охране  объектов  культурного  наследия

Костромской области к осуществлению экспертизы в  целях  государственного

контроля   (надзора)    за    состоянием,    содержанием,    сохранением,

использованием,   популяризацией   и   государственной  охраной  объектов

культурного наследия.

    Информацию об отказе в аттестации, о допуске меня к квалификационному

экзамену или об аттестации в качестве  эксперта  прошу направить на адрес

электронной почты.

    О себе сообщаю следующие сведения:

Данные документа, удостоверяющего   серия _______ номер _________________

личность                            кем и когда выдан ___________________

                                    _____________________________________

Идентификационный                   номер

налогоплательщика (ИНН):            _____________________________________

Контактная информация:

Почтовый адрес (адрес места         _____________________________________

жительства):                        _____________________________________

                                    _____________________________________

Виды экспертизы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    К   настоящему   заявлению   прилагаю   копии  следующих  документов,

подтверждающих  соответствие  критериям   аттестации  эксперта  с  учетом

заявленного вида экспертизы:

1 _______________________________________________________________________

2 _______________________________________________________________________

3 _______________________________________________________________________

4 _______________________________________________________________________

5 _______________________________________________________________________

6 _______________________________________________________________________

"__" ___________ 20___ г.        /_____________/ _______________________/

                                    (подпись)     (расшифровка подписи)