Приложение 1. Заявление об аттестации эксперта

Приложение 1
к Порядку

                          Форма заявления

                       об аттестации эксперта

                                      В Департамент

                                      топливно-энергетического  комплекса

                                      и тарифного регулирования

                                      Вологодской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                        об аттестации эксперта

Заявитель _______________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Идентификационный номер налогоплательщика: ______________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя: ____________________________

серия: ___________ номер: ___________ выдан: "__" _____________ 20__ года

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

Адрес регистрации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

Контактные телефоны _____________________________________________________

                       (указываются номера телефонов, в т.ч. с указанием

                                          кода города)

Адрес электронной почты заявителя (при наличии) _________________________

Прошу рассмотреть  вопрос об  аттестации меня  в  качестве   эксперта  по

проведению экспертизы ___________________________________________________

                                  (сфера, вид экспертизы)

     С  условиями и порядком аттестации ознакомлен(а). Я подтверждаю, что

не  зарегистрирован(а)  в  качестве  индивидуального  предпринимателя.  К

заявлению прилагаются:

     копия    паспорта    гражданина   Российской  Федерации  либо  иного

документа,    удостоверяющего    личность;    копия  документа  о  высшем

профессиональном образовании;

     копия  трудовой  книжки  и (или) сведения о трудовой деятельности на

бумажном    носителе,    заверенные   надлежащим  образом,  или  в  форме

электронного    документа,    подписанного    с  соблюдением  требований,

установленных статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации;

     согласие  на  обработку  и  публикацию персональных данных в реестре

аттестованных         экспертов,        привлекаемых        Департаментом

топливно-энергетического  комплекса и тарифного регулирования Вологодской

области    к    осуществлению    экспертизы    в    целях   регионального

государственного контроля (надзора).

     Уведомление        о        решении,       принятом    Департаментом

топливно-энергетического  комплекса и тарифного регулирования Вологодской

области,  принятом по результату рассмотрения настоящего заявления, прошу

направить _______________________________________________________________

           (способ направления уведомления в т.ч. с указанием почтового

                            адреса, адреса эл. почты)

Подпись ________________________ ________________________________________

                                         (расшифровка подписи)

"__" ______________ 20__ Г.