Приложение 2. Форма согласия на обработку и публикацию персональных данных в реестре аттестованных экспертов, привлекаемых Департаментом топливно-энергетического комплекса и тарифного регулирования Вологодской области к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора)

Приложение 2
к Порядку

                           Форма согласия

              на обработку и публикацию персональных

             данных в реестре аттестованных экспертов,

       привлекаемых Департаментом топливно-энергетического

         комплекса и тарифного регулирования Вологодской

           области к осуществлению экспертизы в целях

               государственного контроля (надзора)

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность заявителя: ____________________________

серия: ___________ номер: ___________ выдан: "__" _____________ 20__ года

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

зарегистрированный и проживающий по адресу: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес регистрации и фактического места жительства)

даю    согласие   Департаменту   топливно-энергетического   комплекса   и

тарифного  регулирования  Вологодской  области  на обработку и публикацию

моих  персональных данных в реестре аттестованных экспертов, привлекаемых

Департаментом     топливно-энергетического    комплекса    и    тарифного

регулирования  Вологодской  области  к  осуществлению  экспертизы в целях

государственного контроля (надзора)

Персональные данные	Разрешаю/не разрешаю (необходимо указать да или нет)
Фамилия, имя, отчество
Число, месяц, год рождения
Паспортные данные (серия, номер паспорта, кем и когда выдан, код подразделения)
Контактные данные: номер телефона, электронная почта
Сведения, содержащиеся в документах об образовании
Сведения, содержащиеся в документах, подтверждающих наличие стажа (опыта) работы

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается    согласие,   общее  описание  используемых  оператором  способов

обработки  персональных  данных (с использованием информационных систем и

без   их  использования)  указано  в  Федеральном  законе  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", с которым я ознакомлен(а):

_____________________ _________________ _________________________________

      (дата)              (подпись)           (фамилия инициалы)