Приложение N 3. Проверочный лист, применяемый при осуществлении регионального государственного контроля (надзора) в области регулируемых государством цен (тарифов) (водоснабжение и водоотведение)

Приложение N 3
Утвержден
приказом ГКЦ РС (Я)
от 28 февраля 2022 N 9

Государственный комитет по ценовой политике Республики Саха (Якутия)

_________________________________________________________________________

        Наименования органа государственного контроля (надзора)

                                                          /-------------\

                                                          |             |

                                                          |             |

                                                          |             |

                                                          |             |

                 ПРОВЕРОЧНЫЙ ЛИСТ                         |             |

            (список контрольных вопросов)                 |             |

                                                          |             |

                                                          \-------------/

                                                QR-Kod, содержащий запись

                                       единого реестра о профилактическом

                                     мероприятии, контрольном (надзорном)

                                          мероприятии в едином реестре, в

                                      рамках которого составлен документ.

Региональный  государственный  контроль (надзор)  в области  регулируемых

государством цен (тарифов)

_________________________________________________________________________

                вид государственного контроля (надзора)

соблюдение  требований  организациями,   осуществляющими  водоснабжение и

водоотведение,  в отношении  которых в  соответствии с  законодательством

Российской Федерации осуществляется регулирование цен (тарифов) _________

вид (виды) деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей,

производственных  объектов, их  типов  и (или)  отдельных  характеристик,

категорий  риска,  классов  (категорий)  опасности,  в отношении  которых

               применяется данная форма проверочного листа

Вид контрольного (надзорного) мероприятия: ______________________________

Учетный номер проверки: ______________________

Дата присвоения учетного номера проверки в Едином реестре проверок: _____

Реквизиты приказа о проведении проверки: ________________________________

Должность,  фамилия, инициалы должностного  лица органа  государственного

контроля (надзора), проводящего проверку:

_________________________________________________________________________

Наименование юридического лица, в отношении которого проводится проверка,

/ фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, в

 отношении которого проводится проверка:

_________________________________________________________________________

ОГРН/ОГРНИП: _________________________

ИНН:  ________________________

_________________________________________________________________________

(адрес регистрации  гражданина или  индивидуального  предпринимателя либо

адрес  юридического лица  (его филиалов,  представительств,  обособленных

                           структурных подразделений)

_________________________________________________________________________

                  (место проведения плановой проверки)

N п/п	Перечень вопросов, отражающих содержание обязательных требований	Нормативные правовые акты	Ответы на вопросы			Примечания
			да	нет	неприменимо
1	2	3	4	5	6	7
1	Имеются ли у лица, в отношении которого проводится проверка, правоустанавливающие документы (гражданско-правовые договоры, концессионные соглашения, при реорганизации юридического лица - передаточные акты), подтверждающие право собственности, иное законное основание владения, пользования, распоряжения, в отношении недвижимых объектов (зданий, строений, сооружений, земельных участков), используемых для осуществления регулируемой деятельности?	Постановление Правительства Российской Федерации от 13 мая 2013 г. N 406 "О государственном регулировании тарифов в сфере водоснабжения и водоотведения" (подпункт "а" пункта 17 Правил регулирования тарифов в сфере водоснабжения и водоотведения).
2	Осуществляется ли лицом, в отношении которого проводится проверка, водоснабжение и водоотведение с использованием централизованных систем горячего водоснабжения, холодного водоснабжения и (или) водоотведения на основании договоров горячего водоснабжения, холодного водоснабжения и водоотведения?	Федеральный закон от 07 декабря 2011 г. N 416-ФЗ "О водоснабжении и водоотведении" (пункт 1 статьи 7)
3	Ведется ли раздельный учет расходов и доходов по регулируемым видам деятельности в сфере водоснабжения и водоотведения?	1. Федеральный закон от 07 декабря 2011 г. N 416-ФЗ "О водоснабжении и водоотведении" (часть 12 статьи 31); 2. Постановление Правительства Российской Федерации от 13 мая 2013 г. N 406 "О государственном регулировании тарифов в сфере водоснабжения и водоотведения" (пункты 18-20 Основ ценообразования в сфере водоснабжения и водоотведения).
4	Относится ли основная деятельность лица, в отношении которого проводится проверка, к видам экономической деятельности жилищно-коммунального хозяйства в соответствии с отраслевым тарифным соглашением в жилищно-коммунальном хозяйстве Российской Федерации?	Постановление Правительства Российской Федерации от 13 мая 2013 г. N 406 "О государственном регулировании тарифов в сфере водоснабжения и водоотведения" (пункт 52 Основ ценообразования в сфере водоснабжения и водоотведения).
5	Наделено ли лицо, в отношении которого проводится проверка, статусом гарантирующей организации в сфере холодного водоснабжения и (или) водоотведения?	Федеральный закон от 07 декабря 2011 г. N 416-ФЗ "О водоснабжении и водоотведении" (пункт 6 статьи 2).
6	Заключены ли лицом, в отношении которого проводится проверка, договоры холодного водоснабжения и (или) водоотведения с организациями, осуществляющими эксплуатацию объектов централизованной системы холодного водоснабжения и (или) водоотведения в пределах зоны деятельности такой гарантирующей организации, в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации?	Федеральный закон от 07 декабря 2011 г. N 416-ФЗ "О водоснабжении и водоотведении" (части 2, 5, 8 статьи 7).
7	Если лицо, в отношении которого проводится проверка, кроме регулируемых видов деятельности осуществляет нерегулируемые виды деятельности, ведется ли раздельный учет расходов на осуществление нерегулируемых видов деятельности и полученной в ходе их осуществления прибыли (убытков)?	Постановление Правительства Российской Федерации от 13 мая 2013 г. N 406 "О государственном регулировании тарифов в сфере водоснабжения и водоотведения" (пункт 14 Основ ценообразования в сфере водоснабжения и водоотведения).
8	Соответствуют ли тарифы на услуги холодного водоснабжения, примененные лицом, в отношении которого проводится проверка, установленным постановлениям Государственного комитета по ценовой политике Республики Саха (Якутия)?	1. Постановления Государственного комитета по ценовой политике Республики Саха (Якутия) об установлении тарифов на питьевую воду (питьевое водоснабжение); 2. Постановления Государственного комитета по ценовой политике Республики Саха (Якутия) об установлении тарифов на техническую воду; 3. Постановления Государственного комитета по ценовой политике Республики Саха (Якутия) об установлении тарифов на транспортировку воды.
9	Соответствуют ли тарифы на услуги горячего водоснабжения, примененные лицом, в отношении которого проводится проверка, установленным постановлениям Государственного комитета по ценовой политике Республики Саха (Якутия)?	1. Постановления Государственного комитета по ценовой политике Республики Саха (Якутия) об установлении тарифов на горячую воду (горячее водоснабжение); 2. Постановления Государственного комитета по ценовой политике Республики Саха (Якутия) об установлении тарифов на транспортировку горячей воды.
10	Соответствуют ли тарифы на услуги в од о отведения, примененные лицом, в отношении которого проводится проверка, установленным постановлениям Государственного комитета по ценовой политике Республики Саха (Якутия)?	1. Постановления Государственного комитета по ценовой политике Республики Саха (Якутия) об установлении тарифов на услуги водоотведения; 2. Постановления Государственного комитета по ценовой политике Республики Саха (Якутия) об установлении тарифов на транспортировку сточных вод.
11	Владеет ли лицо, в отношении которого проводится проверка, объектами водоснабжения и водоотведения, находящимися в государственной или муниципальной собственности, на основании концессионного соглашения?	1. Федеральный закон от 07 декабря 2011 г. N 416-ФЗ "О водоснабжении и водоотведении" (часть 3.1 статьи 32); 2. Постановление Правительства Российской Федерации от 13 мая 2013 г. N 406 "О государственном регулировании тарифов в сфере водоснабжения и водоотведения" (пункт 27 Основ ценообразования в сфере водоснабжения и водоотведения).
12	Имеются ли у лица, в отношении которого проводится проверка, инвестиционная программа, утвержденная в порядке, установленном законодательством Российской Федерации?	1. Федеральный закон от 07 декабря 2011 г. N 416-ФЗ "О водоснабжении и водоотведении" (пункт 8 статьи 2); 2. Постановление Правительства Российской Федерации от 13 мая 2013 г. N 406 "О государственном регулировании тарифов в сфере водоснабжения и водоотведения" (подпункт "и" пункта 17 Правил регулирования тарифов в сфере водоснабжения и водоотведения).
13	Были ли нереализованные мероприятия инвестиционной программы, затраты на реализацию которых были учтены Государственным комитетом по ценовой политике Республики Саха (Якутия) в составе необходимой валовой выручки от реализации товаров (услуг) по регулируемым ценам (тарифам) при установлении (корректировке) тарифов на текущий год у лица, в отношении которого проводится проверка?	Постановление Правительства Российской Федерации от 13 мая 2013 г. N 406 "О государственном регулировании тарифов в сфере водоснабжения и водоотведения" (пункт 17 Основ ценообразования в сфере водоснабжения и водоотведения).
14	Имеются ли в актуализированной схеме водоснабжения или водоотведения муниципального образования сведения об эксплуатируемых объектах лица, в отношении которого проводится проверка?	1. Федеральный закон от 07 декабря 2011 г. N 416-ФЗ "О водоснабжении и водоотведении" (часть 3 статьи 38);
15	Имеется ли у лица, в отношении которого проводится проверка, утверждённая программа в области энергосбережения и повышения энергетической эффективности?	1. Федеральный закон от 23 ноября 2009 г. N 261-ФЗ "Об энергосбережении и о повышении энергетической эффективности и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" (часть 1 статьи 25); 2. Постановление Правительства Российской Федерации от 15.05.2010 N 340 "О порядке установления требований к программам в области энергосбережения и повышения энергетической эффективности организаций, осуществляющих регулируемые виды деятельности" (пункт 1 Правил установления требований к программам в области энергосбережения и повышения энергетической эффективности организаций, осуществляющих регулируемые виды деятельности); 3. Закон Республики Саха (Якутия) от 21.02.2013 1162-З N 1223-IV "Об энергосбережении и о повышении энергетической эффективности в Республике Саха (Якутия)" (пункт 3 части 1 статьи 9); 4. Приказ ГКЦ РС (Я) от 30.07.2017 г. N 69/ахд "Об утверждении требований к программам в области энергосбережения и повышения энергетической эффективности организаций, осуществляющих регулируемые виды деятельности" (пункт 2 Требований к программам в области энергосбережения и повышения энергетической эффективности организаций, осуществляющих регулируемые виды деятельности).
16	Соблюдается ли лицом, в отношении которого проводится проверка, формирование целевых показателей энергосбережения и повышения энергетической эффективности программ в области энергосбережения и повышения энергетической эффективности отдельно в отношении каждого регулируемого вида деятельности?	1. Постановление Правительства Российской Федерации от 15.05.2010 N 340 "О порядке установления требований к программам в области энергосбережения и повышения энергетической эффективности организаций, осуществляющих регулируемые виды деятельности" (пункты 5, 12 Правил установления требований к программам в области энергосбережения и повышения энергетической эффективности организаций, осуществляющих регулируемые виды деятельности); 3. Приказ ГКЦ РС (Я) от 30.07.2017 г. N 69/ахд "Об утверждении требований к программам в области энергосбережения и повышения энергетической эффективности организаций, осуществляющих регулируемые виды деятельности" (пункт 5 Требований к программам в области энергосбережения и повышения энергетической эффективности организаций, осуществляющих регулируемые виды деятельности).
17	Соблюдается ли лицом, в отношении которого проводится проверка, срок реализации программы, который составляет не менее 3-х лет?	1. Постановление Правительства Российской Федерации от 15 мая 2010 N 340 "О порядке установления требований к программам в области энергосбережения и повышения энергетической эффективности организаций, осуществляющих регулируемые виды деятельности" (пункт 16 Правил установления требований к программам в области энергосбережения и повышения энергетической эффективности организаций, осуществляющих регулируемые виды деятельности); 2. Приказ ГКЦ РС (Я) от 30.07.2017 г. N 69/ахд "Об утверждении требований к программам в области энергосбережения и повышения энергетической эффективности организаций, осуществляющих регулируемые виды деятельности" (пункт 4 Требований к программам в области энергосбережения и повышения энергетической эффективности организаций, осуществляющих регулируемые виды деятельности).
18	Направлен ли лицом, в отношении которого проводится проверка, ежегодный отчет о фактическом исполнении установленных требований Программы в области энергосбережения и повышения энергетической эффективности до 1 февраля в Государственный комитет по ценовой политике Республики Саха (Якутия)?	1. Постановление Правительства Российской Федерации от 15 мая 2010 N 340 "О порядке установления требований к программам в области энергосбережения и повышения энергетической эффективности организаций, осуществляющих регулируемые виды деятельности" (подпункт 2 пункт 14 Правил установления требований к программам в области энергосбережения и повышения энергетической эффективности организаций, осуществляющих регулируемые виды деятельности); 2. Приказ ГКЦ РС (Я) от 30.07.2017 г. N 69/ахд "Об утверждении требований к программам в области энергосбережения и повышения энергетической эффективности организаций, осуществляющих регулируемые виды деятельности" (пункт 14 Требований к программам в области энергосбережения и повышения энергетической эффективности организаций, осуществляющих регулируемые виды деятельности).
19	Соответствует ли форма ежегодного отчета о фактическом исполнении установленных требований Программы в области энергосбережения и повышения энергетической, направленная в Государственный комитет по ценовой политике Республики Саха (Якутия) лицом, в отношении которого проводится проверка?	1. Приказ Минэнерго России от 30.06.2014 N 398 "Об утверждении требований к форме программ в области энергосбережения и повышения энергетической эффективности организаций с участием государства и муниципального образования, организаций, осуществляющих регулируемые виды деятельности, и отчетности о ходе их реализации" (пункт 7 Требований к форме программы в области энергосбережения и повышения энергетической эффективности организаций с участием государства и муниципального образования и отчетности о ходе ее реализации или пункт 3.1 Требований к форме программы в области энергосбережения и повышения энергетической эффективности для организаций, осуществляющих регулируемые виды деятельности, и отчетности о ходе ее реализации); 2. Приказ ГКЦ РС (Я) от 30.07.2017 г. N 69/ахд "Об утверждении требований к программам в области энергосбережения и повышения энергетической эффективности организаций, осуществляющих регулируемые виды деятельности" (приложения 1-7 Требований к программам в области энергосбережения и повышения энергетической эффективности организаций, осуществляющих регулируемые виды деятельности).
20	Осуществляется ли лицом, в отношении которого проводится проверка, коммерческий учет в узлах учета путем измерения количества воды и сточных вод приборами учета воды, сточных вод?	1. Федеральный закон от 07 декабря 2011 г. N 416-ФЗ "О водоснабжении и водоотведении" (часть 4 статьи 20); 2. Федеральный закон от 23 ноября 2009 г. N 261-ФЗ "Об энергосбережении и о повышении энергетической эффективности и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" (часть 1 статьи 13).
21	Соблюдены ли лицом, в отношении которого проводится проверка, показатели эффективности по объектам водоснабжения, утвержденные долгосрочными параметрами регулирования:	1. Федеральный закон от 07 декабря 2011 г. N 416-ФЗ "О водоснабжении и водоотведении" (часть 5 статьи 32); 2. Постановление Правительства Российской Федерации от 13 мая 2013 г. N 406 "О государственном регулировании тарифов в сфере водоснабжения и водоотведения" (пункт 24 Основ ценообразования в сфере водоснабжения и водоотведения); 3. Постановления Государственного комитета по ценовой политике Республики Саха (Якутия) об установлении долгосрочных параметров регулирования для организаций коммунального комплекса Республики Саха (Якутия) в сфере водоснабжения.
	- доля потерь воды в централизованных системах водоснабжения при транспортировке в общем объеме воды, поданной в водопроводную сеть
	- удельное количество тепловой энергии, расходуемое на подогрев горячей воды для открытой системы теплоснабжения
	- удельное количество тепловой энергии, расходуемое на подогрев горячей воды для закрытой системы теплоснабжения
	- удельный расход электрической энергии, потребляемой в технологическом процессе подготовки питьевой воды, на единицу объема воды, отпускаемой в сеть
	- удельный расход электрической энергии, потребляемой в технологическом процессе транспортировки питьевой воды, на единицу объема транспортируемой воды
22	Соблюдены ли лицом, в отношении которого проводится проверка, показатели эффективности по объектам водоотведения, утвержденные долгосрочными параметрами регулирования:	1. Федеральный закон от 07 декабря 2011 г. N 416-ФЗ "О водоснабжении и водоотведении" (часть 5 статьи 32); 2. Постановление Правительства Российской Федерации от 13 мая 2013 г. N 406 "О государственном регулировании тарифов в сфере водоснабжения и водоотведения" (пункт 24 Основ ценообразования в сфере водоснабжения и водоотведения); 3. Постановления Государственного комитета по ценовой политике Республики Саха (Якутия) об установлении долгосрочных параметров регулирования для организаций коммунального комплекса Республики Саха (Якутия) в сфере водоотведения.
	- удельный расход электрической энергии, потребляемой в технологическом процессе очистки сточных вод, на единицу объема очищаемых сточных вод
	- удельный расход электрической энергии, потребляемой в технологическом процессе транспортировки сточных вод, на единицу объема транспортируемых сточных вод
23	Осуществляет ли лицо, в отношении которого проводится проверка, закупку товаров, работ, услуг со 100% заключением договоров по результатам проведения торгов?	1. Федеральный закон от 05.04.2013 N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд" (пункт 3 части 1 статьи 1); 2. Федеральный закон от 18.07.2011 N 223-ФЗ "О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц" (пункт 1 части 2 статьи 1). 3. Постановление Правительства Российской Федерации от 13 мая 2013 г. N 406 "О государственном регулировании тарифов в сфере водоснабжения и водоотведения" (подпункт "б" 22 Основ ценообразования в сфере водоснабжения и водоотведения).
ГАРАНТ: По-видимому, в тексте настоящей позиции допущена опечатка. После слов "подпункт "б" пропущено слово "пункта"
24	Размещены ли в единой информационной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд 100% договора на закупку товаров и услуг лица, в отношении которого проводится проверка?	1. Федеральный закон от 05.04.2013 N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд" (часть 3 статьи 103); 2. Федеральный закон от 18.07.2011 N 223-ФЗ "О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц" (часть 2 статьи 4.1).
25	Превышает ли стоимость договоров по поставке товаров, работ и услуг сто тысяч рублей у лица, в отношении которого проводится проверка?	1. Федеральный закон от 18.07.2011 N 223-ФЗ "О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц" (пункт 1 часть 15 статьи 4).
26	Отвечает ли лицо, в отношении которого проводится проверка, одновременно следующим условиям? 1) в уставном капитале данной организации доля участия Российской Федерации, субъекта Российской Федерации, муниципального образования в совокупности не превышает пятьдесят процентов или отсутствует; 2) общая выручка такой организации от видов деятельности в сфере электроснабжения, газоснабжения, теплоснабжения, водоснабжения, водоотведения, очистки сточных вод, обработки, утилизации, обезвреживания и захоронения твердых коммунальных отходов, составляет не более чем десять процентов общей суммы выручки соответственно от всех видов осуществляемой деятельности за предшествующий календарный год; 3) информация об объеме указанной выручки размещена в единой информационной системе; 4) организация не подпадает под действие Федерального закона от 18.07.2011 N 223- ФЗ "О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц" по иным основаниям.	1. Федеральный закон от 18.07.2011 N 223-ФЗ "О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц" (часть 2.1 статьи 1).
27	Имеет ли подключение организация, в отношении которого проводится проверка, к Федеральной государственной информационной системе "Единая информационная аналитическая система (ЕИАС)"?	1. Поручение Президента Российской Федерации от 18.03.2011 г. N Пр-716ГС (подпункт "в" пункта 2); 2. Постановление Правительства РФ от 17.01.2013 N 6 "О стандартах раскрытия информации в сфере водоснабжения и водоотведения" (подпункт "а" пункта 3 стандартов раскрытия информации в сфере водоснабжения и водоотведения).
28	Представила ли лицо, в отношении которого проводится проверка, шаблоны "Реестр объектов инфраструктуры организаций ВС и ВО" REESTR.VSNA.SOURCE.20xx, REESTR.VOTV.SOURCE.20xx в Государственный комитет по ценовой политике Республики Саха (Якутия) в установленные сроки?	1. Федеральный закон от 07 декабря 2011 г. N 416-ФЗ "О водоснабжении и водоотведении" (пункт 10.1 части 1 статьи 5); 2. Приказ ГКЦ РС (Я) от 16.02.2018 N 14/ахд "Об утверждении шаблонов региональной платформы регулирования тарифов Единой информационно-аналитической системы Федеральной антимонопольной службы России на территории Республики Саха (Якутия)" (пункты 2.3, 2.4 приложения N 1 приказа).
29	Представила ли лицо, в отношении которого проводится проверка, шаблон "Баланс, калькуляция и тарифы организаций ГВС, ХВС, ВО (план текущего года)" Balance.calc.tariff.hotvsna.20xx.year, Balance.calc.tariff.vsna.20xx.year, Balance.calc.tariff. votv.20xx.year в Государственный комитет по ценовой политике Республики Саха (Якутия) в установленные сроки?	1. Федеральный закон от 07 декабря 2011 г. N 416-ФЗ "О водоснабжении и водоотведении" (пункт 10.1 части 1 статьи 5); 2. Приказ ГКЦ РС (Я) от 16.02.2018 N 14/ахд "Об утверждении шаблонов региональной платформы регулирования тарифов Единой информационно-аналитической системы Федеральной антимонопольной службы России на территории Республики Саха (Якутия)" (пункты 2.6-2.8 приложения N 1 приказа).
30	Представила ли лицо, в отношении которого проводится проверка, шаблон "Фактические показатели организаций ВС, ВО (предыдущий год)" Balance, calc. tariff.vsna.20xx. fact, Balance.calc.tariff, votv. 20xx. fact в Государственный комитет по ценовой политике Республики Саха (Якутия) в установленные сроки?	1. Федеральный закон от 07 декабря 2011 г. N 416-ФЗ "О водоснабжении и водоотведении" (пункт 10.1 части 1 статьи 5); 2. Приказ ГКЦ РС (Я) от 16.02.2018 N 14/ахд "Об утверждении шаблонов региональной платформы регулирования тарифов Единой информационно-аналитической системы Федеральной антимонопольной службы России на территории Республики Саха (Якутия)" (пункт 2.12. 2.13 приложения N 1 приказа).
31	Представила ли лицо, в отношении которого проводится проверка, шаблоны "Контроль за использованием инвестиционных ресурсов, включаемых в регулируемые государством цены (тарифы) в сфере водоснабжения, водоотведения" INV.VSNA.20xxYEAR, NV.VSNA.Qx.20xx, INV.VOTV.20xxYEAR, NV.VOTV.Qx.20xx в Государственный комитет по ценовой политике Республики Саха (Якутия) в установленные сроки?	1. Федеральный закон от 07 декабря 2011 г. N 416-ФЗ "О водоснабжении и водоотведении" (пункт 2 части 1 статьи 5); 2. Приказ ГКЦ РС (Я) от 16.02.2018 N 14/ахд "Об утверждении шаблонов региональной платформы регулирования тарифов Единой информационно-аналитической системы Федеральной антимонопольной службы России на территории Республики Саха (Якутия)" (пункты 3.5, 3.6, 3.8, 3.9 приложения N 1 приказа).

Примечание. За нарушение указанных обязательных требований установлены меры ответственности, предусмотренные ч. 10 ст. 9.16, ст. 14.6, ст. 19.7.1 КоАП РФ.

Подпись(и) лица (лиц), проводящего (проводящих) проверку:

_______________________     __________________     ______________________

     (должность)                  (подпись)               (Ф.И.О.)

"______" ________________ 20___ г.

С проверочным листом ознакомлен(а):

_________________________________________________________________________

(должность,  фамилия  и  инициалы  представителя  юридического  лица  или

индивидуального   предпринимателя,  в   отношении   которого   проводится

                                    проверка)

"______" ________________ 20___ г.   ____________________________________

                                                    (подпись)