Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Управления социальной политики Липецкой области от 5 марта 2022 г. N 34-Н "Об утверждении Порядка формирования и ведения реестра поставщиков социальных услуг и Порядка формирования и ведения регистра получателей социальных услуг в Липецкой области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 1. Порядок формирования и ведения реестра поставщиков социальных услуг в Липецкой области
- Приложение. Заявка на включение в реестр поставщиков социальных услуг в Липецкой области
- Приложение. Сведения для включения в реестр поставщиков социальных услуг в Липецкой области
Приложение. Сведения для включения в реестр поставщиков социальных услуг в Липецкой области
Приложение
к заявке на включение в реестр
поставщиков социальных услуг
в Липецкой области
Сведения
для включения в реестр поставщиков социальных услуг в Липецкой области
1. Полное и (если имеется) сокращенное наименование поставщика социальных услуг
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя), являющегося поставщиком социальных услуг ________________________
___________________________________________________________________________
3. Организационно-правовая форма поставщика социальных услуг (для юридических лиц)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Адрес (место нахождения, место предоставления социальных услуг), контактный телефон, адрес электронной почты поставщика социальных услуг
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Фамилия, имя, отчество руководителя поставщика социальных услуг ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Информация о лицензиях, имеющихся у поставщика социальных услуг (при необходимости):
|
N |
Наименование лицензии |
Номер лицензии |
Срок действия лицензии |
|
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Сведения о формах социального обслуживания
8. Перечень предоставляемых социальных услуг по формам социального обслуживания и видам социальных услуг:
1. Социально-бытовые
- ...
- ...
2. Социально-медицинские
- ...
- ...
3. Социально-психологические
- ...
- ...
4. Социально-педагогические
- ...
- ...
5. Социально-правовые
- ...
- ...
6. Социально-трудовые
- ...
- ...
7. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничение жизнедеятельности, в т.ч. детей-инвалидов
- ...
- ...
8. Срочные социальные услуги
- ...
- ...
9. Тарифы на предоставляемые социальные услуги по формам социального обслуживания и видам социальных услуг:
|
N |
Наименование социальных услуг (по формам социального обслуживания) |
Тариф, рублей |
|
1 |
Социально-бытовые ... |
|
|
2 |
Социально-медицинские ... |
|
|
3 |
Социально-психологические ... |
|
|
4 |
Социально-педагогические ... |
|
|
5 |
Социально-трудовые ... |
|
|
6 |
Социально-правовые ... |
|
|
7 |
Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов ... |
|
|
8 |
Срочные социальные услуги ... |
|
10. Информация об общем количестве мест, предназначенных для предоставления социальных услуг, о наличии свободных мест, в том числе по формам социального обслуживания:
|
N |
Наименование формы социального обслуживания |
Общее количество мест |
Количество свободных мест |
|
1 |
Форма социального обслуживания на дому |
|
|
|
2 |
Полустационарная форма социального обслуживания |
|
|
|
3 |
Стационарная форма социального обслуживания |
|
|
11. Информация об условиях предоставления социальных услуг: __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Информация о результатах проведенных проверок: ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Информация об опыте работы поставщика социальных услуг за последние пять лет либо информация об отсутствии опыта работы: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Иная информация, определенная Правительством Российской Федерации _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаем.
Руководитель ____________________/___________________/
(подпись) (ФИО)
М.П.