Раздел II

     II. В связи с (нужное указать):

     намерением   лицензиата  осуществлять  медицинскую  деятельность  по

адресу места осуществления, не указанному в реестре лицензий;

     намерением    лицензиата    выполнять    работы,  оказывать  услуги,

составляющие    медицинскую  деятельность,  не  предусмотренные  реестром

лицензий.

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес местонахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН); основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРИП)
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	_______________________________________________________________ (наименование документа)
		Выдан ________________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
		Дата _________________________________ (дата выдачи документа)
		_________________________________ (дата государственной регистрации)
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	___________________________________________________________________ (наименование документа)
		Выдан____________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
		Дата _________________________________ (дата выдачи документа)
		_________________________________________________________________ (дата государственной регистрации)
9	Сведения об адресах мест осуществления медицинской деятельности, не указанных в реестре лицензий	Приложение 1 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
10	Сведения о работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность, не предусмотренных реестром лицензий	Приложение 2 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
11	Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 01 июня 2021 года N 852, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг
11.1	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	__________________________________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ)
		____________________________________________________________ (вид права)
		_______________________________________________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права)
		______________________________________________________________ (номер государственной регистрации права)
		_________________________________ (дата государственной регистрации права)
11.2	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	__________________________________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ)
		_______________________________________________________________ (регистрационный номер и дата документа)
		______________________________________________________________ (серия и номер бланка)
12	Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <****>	Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с Приложением 5 к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
13	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица	________________________________________________________________ (контактный телефон)
		_________________________________________________________________ (адрес электронной почты)
14	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	__________________________________________________________________ (контактный телефон)
		________________________________________________________________ (адрес электронной почты)
15	Форма получения уведомления о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности	<*****> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*****> В форме электронного документа
16	Необходимость получения сведений из реестра лицензий	<*****> Не требуется <*****> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*****> В форме электронного документа