Определение СК по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 12 апреля 2022 г. N 307-ЭС21-25419 по делу N А13-15420/2020 Суд отменил вынесенные ранее судебные решения и отказал в удовлетворении требования о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию, поскольку истцом превышены объемы оказания медицинской помощи, установленные решением комиссии, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму, выставленные истцом к оплате, не прошли формально-логический контроль со стороны третьего лица, а также истец не обращался с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи

Определение СК по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 12 апреля 2022 г. N 307-ЭС21-25419 по делу N А13-15420/2020

Резолютивная часть определения объявлена 08.04.2022

Полный текст определения изготовлен 12.04.2022

Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации в составе:

председательствующего судьи Першутова А.Г.,

судей Павловой Н.В., Тютина Д.В.,

рассмотрела в открытом судебном заседании кассационную жалобу государственного учреждения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области на решение Арбитражного суда Вологодской области от 26.03.2021 по делу N А13-15420/2020, постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 02.06.2021 и постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 15.09.2021 по тому же делу

по иску бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области "Вологодская городская больница N 1" к акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед" о взыскании 267 824 рублей 70 копеек задолженности за оказанные медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию.

В судебном заседании приняли участие представители акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед" - Бологова А.А., Пискорский В.А.

Заслушав доклад судьи Верховного Суда Российской Федерации Першутова А.Г., выслушав представителей акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед", изучив материалы дела, Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации

установила:

бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области "Вологодская городская больница N 1" (далее - медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с иском к акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед" (далее - страховая медицинская организация) о взыскании 267 824 рублей 70 копеек задолженности за оказанные медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования, привлечено государственное учреждение Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области (далее - фонд).

Решением Арбитражного суда Вологодской области от 26.03.2021, оставленным без изменения постановлением Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 02.06.2021, требования медицинской организации удовлетворены.

Арбитражный суд Северо-Западного округа постановлением от 15.09.2021 оставил без изменения решение суда первой инстанции и постановление суда апелляционной инстанции.

Фонд обратился в Верховный Суд Российской Федерации с кассационной жалобой на указанные судебные акты, в которой просит их отменить и принять новый судебный акт по делу об отказе медицинской организации в удовлетворении заявленных требований.

Определением судьи Верховного Суда Российской Федерации Першутова А.Г. от 10.03.2022 кассационная жалоба фонда вместе с делом передана для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации.

Изучив материалы дела, проверив в соответствии с положениями статьи 291 ¹⁴ Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации законность обжалуемых судебных актов в пределах доводов, изложенных в кассационной жалобе, выслушав представителей страховой медицинской организации, в отсутствие извещенных надлежащим образом о времени и месте судебного заседания представителей медицинской организации и фонда, Судебная коллегия установила следующее.

Между страховой медицинской организацией и медицинской организацией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 01.01.2019 N 29, согласно пункту 1 которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов, до 31 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1 договора).

Медицинская организация в мае, июне и сентябре 2019 года оказала застрахованным лицам медицинские услуги в рамках территориальной программы ОМС, в том числе сверх установленного комиссией по разработке территориальной программы ОМС объема на общую сумму 267 824 рублей 70 копеек.

Страховая медицинская организация не оплатила оказанные услуги сверх установленного объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС.

Претензией от 02.10.2020 медицинская организация потребовала от страховой медицинской организации погасить образовавшуюся задолженность. Претензия была получена страховой медицинской организацией, однако оставлена без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения медицинской организации с настоящим иском.

Рассматривая спор, руководствуясь положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), приняв во внимание, что факт оказания медицинской организацией медицинских услуг по территориальной программе ОМС на спорную сумму с надлежащим качеством и в спорном размере страховая медицинская организация и фонд не опровергли, суды признали правомерными требования медицинской организации и удовлетворил иск. При этом суды указали, что оказанные медицинской организацией услуги сверх установленного объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.

Однако выводы судов нельзя признать правомерными.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В Определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569 отмечается, что пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Соответственно, поскольку, как это следует из установленных судами обстоятельств, медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму, выставленные медицинской организацией к оплате, не прошли формально-логический контроль в фонде и медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, у медицинской организации отсутствовало право на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы.

Медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и не обжаловала решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС и не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации.

Страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 01.01.2019 N 29 надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее.

При таких обстоятельствах Судебная коллегия Верховного Суда Российской Федерации считает, что обжалуемые судебные акты подлежат отмене на основании части 1 статьи 291 ¹¹ Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, а заявление медицинской организации - оставлению без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 176, 291 ¹¹ - 291 ¹⁵ Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации

определила:

решение Арбитражного суда Вологодской области от 26.03.2021 по делу N А13-15420/2020, постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 02.06.2021 и постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 15.09.2021 по тому же делу отменить.

В удовлетворении заявленных требований бюджетному учреждению здравоохранения Вологодской области "Вологодская городская больница N 1" отказать.

Председательствующий судья

А.Г. Першутов

Судья

Н.В. Павлова

Судья

Д.В. Тютин