Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 2 июня 2021 г. N 14АП-4174/21 по делу N А13-15420/2020

г. Вологда

02 июня 2021 г.

Дело N А13-15420/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 31 мая 2021 года.

В полном объёме постановление изготовлено 02 июня 2021 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Журавлева А.В., судей Рогатенко Л.Н. и Холминова А.А.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Рогалевой Р.Д.,

при участии от бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области "Вологодская городская больница N 1" Новожиловой О.С. по доверенности от 11.01.2021 N 7-Д, от акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" Коршиковой Н.Ф. по доверенности от 18.01.2002 N 61192,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области на решение Арбитражного суда Вологодской области от 26 марта 2021 года по делу N А13-15420/2020,

УСТАНОВИЛ:

бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области "Вологодская городская больница N 1" (ОГРН 1033500035546, ИНН 3525075114; адрес: 160012, Вологодская область, город Вологда, Советский проспект, дом 94; далее - Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с иском к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427; адрес: 107045, Москва, Уланский переулок, дом 26, помещение 3.01; далее - Компания) о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги в размере 267 824 руб. 70 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное учреждение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области (далее - Фонд).

Решением Арбитражного суда Вологодской области от 26 марта 2021 года исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Фонд с решением суда не согласился и обратился с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить, принять по делу новый судебный акт. В обоснование жалобы ссылается на то, что страховые медицинские организации не обладают полномочиями проводить корректировку объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, это отнесено к полномочиям указанной Комиссии. Утверждает, что медицинская помощь, объемы представления которой не распределены медицинским организациям страховым медицинским организациям Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, в Территориальную программу ОМС не входит, а следовательно в силу пункта 1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между сторонами, к предмету договора не относится и оплате страховой медицинской организацией в рамках данного договора не подлежит.

Учреждение в отзыве на апелляционную жалобу и его представитель в судебном заседании отклонили доводы жалобы, считают, что выводы суда соответствуют действующему законодательству и представленным в дело доказательствам, просят решение суда оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Компания в отзыве на апелляционную жалобу и ее представитель в судебном заседании поддержали доводы жалобы, считают, что выводы суда не соответствуют действующему законодательству и представленным в дело доказательствам, просит решение суда отменить.

Третье лицо о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежащим образом, представителей в суд не направили, в связи с этим жалоба рассмотрена в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Заслушав представителей Учреждения и Компании, исследовав материалы дела, проверив законность и обоснованность обжалуемого решения, суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы.

Как видно из материалов дела и установлено судом первой инстанции, Компания (страховая медицинская организация) и Учреждение (организация) заключили договор от 01.01.2019 N 29, по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии (приложение N 1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 31-го числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 4.5 договора страховая медицинская организация обязуется проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования и направлять подписанный (в том числе с разногласиями) акт в организации в течение 5 рабочих дней после получения данных актов от организации.

В соответствии с пунктом 5.2 договора организация обязана бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 Договоров.

На основании пунктов 5.6 и 5.8 договора организация обязалась представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения Договоров.

В соответствии с условиями договора Учреждение в период с мая по июнь, сентябрь 2019 года оказало застрахованным лицам медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования, в том числе сверх объема, установленного комиссией, на общую сумму 267 824 руб. 70 коп.

Для оплаты оказанной медицинской помощи Учреждение в установленный срок направило Компании счета от 01.06.2019 N 0501, от 01.07.2019 N 0601, от 02.10.2019 N 0901 на оплату по выставленным реестрам. Замечания, претензии к качеству оказанных медицинских услуг, а также акты о выявленных недостатках в представленных документах Учреждению от страховой медицинской организации и иных третьих лиц не поступали.

По результатам проведенного медико-экономического контроля выставленных счетов Учреждение получило соответствующие акты, согласно которым к оплате не приняты медицинские услуги, оказанные с превышением утвержденных объемов медицинской помощи.

В направленной Компании претензии от 02.10.2020 Учреждение потребовало уплатить задолженность.

Поскольку в добровольном порядке страховая медицинская организация данное требование не исполнила, Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Оценив представленные в материалы дела доказательства и обстоятельства дела в их совокупности и в соответствии с требованиями статьи 71 АПК РФ, суд первой инстанции руководствуясь нормами Закона N 326-ФЗ, удовлетворил исковые требования в полном объеме.

Апелляционная коллегия не находит оснований для несогласия с принятым судебным актом.

Доводы ответчика, изложенные в апелляционной жалобе, основаны на неверном толковании норм действующего законодательства, в связи с чем отклоняются судом апелляционной инстанции.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, в том числе определение правового положения субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, регулируются Законом N 326-ФЗ.

Согласно части 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации являются участниками ОМС.

Закон N 326-ФЗ направлен на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС.

Из статей 3, 10 - 13 названного Закона следует, что страхователь (любые лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам) и страховщик (Федеральный или Территориальный фонд ОМС) осуществляют страховую защиту физического лица (застрахованное лицо) при наступлении страхового случая (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия) путем оказания медицинской помощи.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 N 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Закону N 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд ОМС, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (статьи 14, 37 - 39).

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 2 статьи 11 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 38 этого же Закона по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Учитывая вышеизложенные нормы права, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Как видно из дела, истцу частично отказано в оплате медицинских услуг по причине их оказания с превышением объема средств на оплату медицинской помощи в соответствующие периоды.

Между тем превышение Учреждением объемов оказания медицинской помощи при наличии доказательств оказания услуг, соответствующих территориальной программе ОМС, не может служить основанием для отказа от оплаты данных услуг.

Факт оказания медицинских услуг на взыскиваемую сумму участниками процесса не опровергнут.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи (пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018).

Поскольку доказательств того, что оказанные Учреждением медицинские услуги не входят в программу ОМС либо оказаны не в результате причин, названных в части 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ, либо оказаны не в полном объеме или некачественно, в материалы дела ответчиком и третьим лицом вопреки требованиям статьи 65 АПК РФ не представлено, судом сделан правильный вывод об отсутствии в данном случае оснований для освобождения Компании от оплаты фактически оказанных истцом услуг на сумму 267 824 руб. 70 коп. за оказание неотложной медицинской помощи.

В связи с указанным суд правомерно удовлетворил требование истца о взыскании долга.

В связи с изложенным, поскольку доводы жалобы не содержат фактов, которые влияли бы на законность и обоснованность обжалуемого решения либо опровергали выводы суда первой инстанции, а нормы материального права применены судом правильно, нарушений норм процессуального права не допущено, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Вологодской области от 26 марта 2021 года по делу N А13-15420/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

А.В. Журавлев

Судьи

Л.Н. Рогатенко А.А. Холминов