Приложение N 1. Заявление об аттестации эксперта, привлекаемого к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора)

Приложение N 1
к Составу административных процедур
и срокам взаимодействия заявителя
и Министерства по вопросам аттестации,
утвержденному приказом Министерства
экологии Челябинской области
от 21 декабря 2021 г. N 892

                                                                    форма

                                                  В Министерство экологии

                                                    Челябинской области

                                Заявление

 об аттестации эксперта, привлекаемого к осуществлению экспертизы в целях

                   государственного контроля (надзора)

     Прошу аттестовать   меня   в   качестве  эксперта,   привлекаемого к

осуществлению экспертизы Министерства  экологии   Челябинской   области в

целях регионального государственного экологического контроля (надзора).

                           Сведения о заявителе

фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется)
число, месяц, год и место рождения
серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность заявителя
номер телефона и адрес электронной почты (при наличии)
идентификационный номер налогоплательщика
сведения о наличии образования и ученой степени (при наличии)
стаж работы по специальности, в соответствующей области аттестации
При осуществлении следующих видов экспертиз:
Область экспертизы	Виды экспертиз		*
Обращения с отходами	Экспертиза при осуществлении регионального государственного экологического контроля (надзора)
Охраны атмосферного	Экспертиза при осуществлении регионального государственного экологического контроля (надзора)
воздуха
Использование и охрана водных объектов	Экспертиза при осуществлении регионального государственного экологического контроля (надзора)

-----------------------------

* Нужное отметить в квадрате.

     Заявляю   о    согласии   на обработку   моих   персональных данных,

содержащихся в заявлении   и   прилагаемых к  нему документах, в порядке,

установленном    законодательством   Российской   Федерации   в   области

персональных данных. Не возражаю против   обработки, а также   публикации

моих персональных данных в реестре аттестации    экспертов   Министерства

экологии Челябинской области на официальном сайте в сети Интернет.

     К настоящему заявлению прилагаю документы по описи.

     Заполняется при направлении заявления на бумажном носителе

"___" ____________ 20__ г.    ___________________ _______________________

                               подпись заявителя   фамилия, имя, отчество

                                                        (при наличии)

                            Опись документов

    к заявлению об аттестации эксперта, привлекаемого к осуществлению

         экспертизы в целях государственного контроля (надзора)

N п/п	Наименование документа	Количество страниц
1.	Копия документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации
2.	Копия диплома об образовании с приложениями
3.	Копия документов о дополнительном образовании
4.	Копия свидетельства о постановке на учет физического лица в налоговый орган (ИНН)
5.	Копия трудовой книжки или выписка из электронной трудовой книжки
6.	Согласие на обработку и публикацию персональных данных заявителя в реестре экспертов Министерства

Всего по описи передано ____ (__________________) документов, в 1 (одном)

экземпляре, на ______ листах.

Заполняется при направлении заявления на бумажном носителе

"___" ______________ 20__ г.   __________________ _______________________

                                подпись заявителя  фамилия, имя, отчество

                                                       (при наличии)