Приложение N 4. Форма акта по результатам проведения наблюдения за соблюдением обязательных требований

Приложение N 4
к приказу Агентства по регулированию
цен и тарифов Ульяновской области
от 25 апреля 2022 г. N 29-П

     Форма акта по результатам проведения наблюдения за соблюдением

                        обязательных требований

                             /--------\

                             |  Герб  |

                             \--------/

     АГЕНТСТВО ПО РЕГУЛИРОВАНИЮ ЦЕН И ТАРИФОВ УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

  ул. Спасская, д. 3, г. Ульяновск, 432017, тел/факс (8422) 24-16-01 /

        e-mail: tarif@ulgov.ru ОКПО 18744014, ОГРН 1207300005538,

                   ИНН/КПП 7325169757/732501001

                          Акт по результатам

 проведения наблюдения за соблюдением обязательных требований N _____

"__" ___________ 20__ года

     Наблюдение за соблюдением обязательных требований      проведено при

осуществлении регионального государственного контроля (надзора) _________

_________________________________________________________________________

                          (указывается вид контроля)

     Наблюдение    за соблюдением    обязательных    требований проведено

в соответствии с заданием: ______________________________________________

                                   (дата задания и номер задания)

     Наблюдение за соблюдением    обязательных    требований проведено  в

отношении: ______________________________________________________________

                     (указываются сведения об объектах контроля)

     Наблюдение    за соблюдением    обязательных  требований проведено в

период: с "__" __________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.

     Перечень    обязательных    требований,    оценка соблюдения которых

проведена в ходе наблюдения за соблюдением обязательных требований:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются реквизиты нормативных правовых актов и их структурных

        единиц, которыми установлены данные обязательные требования)

     Наблюдение за соблюдением обязательных требований проведено:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

 (указываются должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

       должностного лица или должностных лиц, проводивших наблюдения

               за соблюдением обязательных требований)

     По результатам наблюдения за соблюдением  обязательных    требований

установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются сведения о результатах мероприятий по контролю без

   взаимодействия, в том числе информация о выявленных нарушениях либо

        признаках нарушений обязательных требований (при наличии))

     К настоящему заключению прилагаются:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

       (указываются документы, иные материалы, обосновывающие выводы,

                         содержащиеся в заключении)

___________ __________ _________________________________ _______________

 (должность)  (подпись)        (расшифровка подписи)           (дата)

     Подпись должностного лица, утвердившего задание на проведение

            наблюдения за соблюдением обязательных требований