Приложение N 4. Акт выездного обследования

Приложение N 4
к распоряжению Администрации
города Горно-Алтайска
от 13 апреля 2022 года N 402-р

Форма

Акт
выездного обследования
N ________

		"___" _____ 20 ___ г.
(место составления акта)		(дата составления акта)
____ час. ____ мин.
(время составления акта)

На основание задания о проведении контрольного мероприятия без взаимодействия N от "___" _____ 20 ___ г.
(должность, Ф.И.О. (последнее - при наличии) лица, составившего акт выездного обследования)
с использованием технических средств:
(указывается наименование технических средств, в случае использования)
проведено выездное обследование:
(объекты, подлежащие контролю, адресный ориентир)
на предмет соблюдения
В результате выездного обследования установлено:
(указываются обстоятельства, выявленные при проведении выездного обследования, признаки нарушения требований)
Предлагается принять решение:
		(указать мотивированное решение)
Указание иных сведений:
		(указываются иные сведения (при необходимости))

(должность лица, проводившего обследование)		(подпись лица, проводившего обследование)		(Ф.И.О (последнее - при наличии) проводившего обследование)