Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения г. Севастополя от 24 сентября 2021 г. N 909 "Об утверждении Порядка направления пациентов для получения высокотехнологичной медицинской помощи"
- Приложение N 3. Порядок организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи - раздел 2, не включенной в базовую программу ОМС
- Приложение N 1. Направление на ВМП Раздел 2
Приложение N 1. Направление на ВМП Раздел 2
Приложение N 1
к Порядку организации оказания
ВМП - раздел 2, не включенной
в базовую программу ОМС
Угловой штамп с реквизитами
направляющей медицинской организации
Направление на ВМП Раздел 2
Ф.И.О. пациента ________________________________________________
Дата рождения __________________________________________________
Адрес __________________________________________________________
Полис ОМС N ____________________________________________________
Страховая медицинская организация ______________________________
СНИЛС __________________________________________________________
Основной диагноз _______________________________________________
________________________________________________________________
Код по МКБ-10 __________________________________________________
Раздел ВМП _____________________________________________________
Профиль ВМП ____________________________________________________
Код вида ВМП ___________________________________________________
Рекомендовано направить в ______________________________________
________________________________________________________________
Лечащий врач ___________________________________________________
(ФИО, должность, подпись, печать)
________________________________________________________________
(контактный телефон, электронный адрес)
Главный врач _________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение 5
к Приказу
Минздравсоцразвития РФ
от 22.11.2004 N 255
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
______________________________________
(наименование медицинского учреждения)
______________________________________ Медицинская документация
______________________________________ Форма N 057/у-04 _______
______________________________________ утверждена Приказом
Минздравсоцразвития
России
от 22.11.2004 N 255
Код ОГРН /-------------------------\
\-------------------------/
Направление на госпитализацию,
восстановительное лечение, обследование, консультацию
(нужное подчеркнуть)
________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения,
куда направлен пациент)
1. Номер страхового
полиса ОМС /-----------------------------------------------\
\-----------------------------------------------/
2. Код льготы /-----\
\-----/
3. Фамилия, имя, отчество ______________________________________
4. Дата рождения _________________
5. Адрес постоянного места жительства __________________________
6. Место работы, должность _____________________________________
7. Код диагноза по МКБ /---------\
\---------/
8. Обоснование направления _____________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Должность медицинского работника, направившего больного
________________________________________________________________
____________________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Заведующий отделением ______________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" _________ _____ г.
М.П.
Код формы по ОКУД _____________
Код учреждения по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 027/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
Выписка
из медицинской карты амбулаторного,
стационарного больного
(подчеркнуть)
В ______________________________________________________________
(название и адрес учреждения,
куда направляется выписка)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество больного _____________________________
________________________________________________________________
2. Дата рождения _______________________________________________
3. Домашний адрес ______________________________________________
________________________________________________________________
4. Место работы и род занятий _________________________________
________________________________________________________________
5. Даты: а) по амбулатории: заболевания ________________________
направления в стационар _______________________________
б) по стационару: поступления _________________________
выбытия _______________________________________________
6. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее
осложнение) ____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
7. Краткий анамнез, диагностические исследования, течение
болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при
выписке
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Лечебные и трудовые рекомендации: ______________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
"__" _______________ ___ г.
Лечащий врач _______________________
В Департамент здравоохранения
города Севастополя
_____________________________
Фамилия (Именительный падеж)
_____________________________
Имя (Именительный падеж)
_____________________________
Отчество (Именительный падеж)
Адрес регистрации: г. Севастополь
_____________________________
_____________________________
Документ, удостоверяющий
личность: паспорт гражданина РФ
_____________________________
Серия, номер
Контактный телефон:
_____________________________
Заявление
Прошу оказать мне (моему ребенку) ______________________________
высокотехнологичную/специализированную медицинскую помощь.
Почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Дата _____________ Подпись _________________
Протокол ВМП раздел II N ________
решения комиссии Департамент здравоохранения
города Севастополя по отбору и направлению
пациентов в федеральные медицинские организации
для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
от "__" _______ 202_ г.
Комиссия Департамента здравоохранения города Севастополя по
отбору и направлению пациентов в медицинские организации для
оказания высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденная
приказом от "24" сентября 2021 г. N 909 "Об утверждении Порядка
направления пациентов для получения высокотехнологичной
медицинской помощи", пришла к следующему заключению:
ФИО
Дата рождения:
Домашний адрес: г. Севастополь, ул.
(код категории льготы_(*)_____________)
Социальная группа
Талон N 2 - выдан/не выдан _________________________________
Диагноз заболевания (состояния):
Заключение комиссии
1. Направление пациента(-ки) для оказания ВМП раздел 2
показано/не показано
(не нужное вычеркнуть)
2. Код диагноза по МКБ-10:
3. Раздел ВМП раздел II
4. Профиль ВМП раздел II:
5. Наименование медицинской организации направившей пациента
6. Наименование медицинской организации, оказывающей ВМП:
7. Порядок направления _______________ планово _________________
(экстренно/планово)
8. Направить медицинские документы на заочную консультацию.
9. Направить на очную консультацию.
Рекомендации комиссии в случае отсутствия у пациента(-ки)
медицинских показаний для направления в медицинскую организацию
для оказания ВМП (проведение дополнительного обследования (с
указанием необходимого объема обследования, диагноза, кода
диагноза по МКБ-Х, наименование медицинской организации в
которую направляется пациент), направление в медицинскую
организацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
и др.):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Председатель комиссии:
(заместитель председателя) Островская А.В.
(ФИО)
Члены комиссии: Манькова М.И.
(ФИО)
начальник отдела: Малич H.Л.
(ФИО)
начальник отдела: Шайнер Н.Б.
(ФИО)
Секретарь комиссии: Дьякова Ю.В.
(ФИО)
Выписка из протокола ВМП раздел II N _____
Решения комиссии Департамент здравоохранения
города Севастополя по отбору и направлению
пациентов в медицинские организации для оказания
высокотехнологичной медицинской помощи
от "__" _______ 202_ г.
Комиссия Департамента здравоохранения города Севастополя по
отбору и направлению пациентов в медицинские организации для
оказания высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденная
приказом от "24" сентября 2021 г. N 909 "Об утверждении Порядка
направления пациентов для получения высокотехнологичной
медицинской помощи", пришла к следующему заключению:
ФИО
Дата рождения:
Домашний адрес: г. Севастополь, ул.
Диагноз заболевания (состояния):
Заключение комиссии
1. Направление пациента(-ки) для оказания ВМП раздел II
показано/не показано
(не нужное вычеркнуть)
2. Код диагноза по МКБ-10:
3. Профиль ВМП раздел II:
4. Наименование медицинского учреждения, в которое направляется
пациент(-ка) для оказания ВМП раздел II:
5. Порядок направления _______________ планово ________________
(экстренно/планово)
Рекомендации комиссии в случае отсутствия у пациента(-ки)
медицинских показаний для направления в медицинскую организацию
для оказания ВМП (проведение дополнительного обследования (с
указанием необходимого объема обследования, диагноза, кода
диагноза по МКБ-Х, наименование медицинской организации в
которую направляется пациент):
Секретарь комиссии: Дьякова Ю.В.
(ФИО)