Приложение N 2. Образец заявления (для индивидуальных предпринимателей) о согласовании адреса (координат) места проведения технического осмотра, в том числе с использованием передвижной диагностической линии

Приложение N 2
к Порядку предоставления услуги "Согласование
адресов (координат) мест проведения технического
осмотра, в том числе с использованием передвижной
диагностической линии, в муниципальных образованиях
Астраханской области, в которых не соблюдаются
нормативы минимальной обеспеченности населения
пунктами технического осмотра, а также графика
работы пункта технического осмотра, использующего
передвижную диагностическую линию"

                            Образец заявления

                  (для индивидуальных предпринимателей)

                                   Министру транспорта

                                   и дорожной инфраструктуры Астраханской

                                   области

                                   ______________________________________

                                   (ФИО)

                                   ______________________________________

                                            (наименование заявителя)

                                Заявление

 о согласовании адреса (координат) места проведения технического осмотра,

      в том числе с использованием передвижной диагностической линии

     В  целях  обеспечения  населения пунктами технического осмотра прошу

Вас    согласовать   адрес  (координаты)  места  проведения  технического

осмотра,  в том числе с использованием передвижной диагностической линии,

в муниципальном образовании Астраханской области

_________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

1. Фамилия, имя  и  (в случае, если   имеется)  отчество  индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Адрес регистрации индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

3. Данные    документа,  удостоверяющего     личность     индивидуального

предпринимателя: серия ___________ номер _________________

выдан ___________________________________________________________________

дата выдачи ______________________

4. Государственный   регистрационный   номер   записи  о  государственной

регистрации индивидуального предпринимателя: ____________________________

_________________________________________________________________________

                        (ОКВЭД, название, номер)

5. Данные   документа, подтверждающего   факт   внесения    сведений   об

индивидуальном   предпринимателе   в   единый    государственный   реестр

индивидуальных предпринимателей: ________________________________________

6. Адрес   места   нахождения   органа,  осуществившего   государственную

регистрацию индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

7. Адрес    электронной     почты     индивидуального    предпринимателя:

____________________________________________

8. Идентификационный номер налогоплательщика: ___________________________

9. Данные  документа  о  постановке на учет налогоплательщика в налоговом

органе __________________________________________________________________

           (Номер, дата свидетельства, адрес места нахождения органа,

              осуществившего постановку на учет налогоплательщика)

10. Номер  оператора  технического  осмотра  в  соответствии  с  Реестром

Российского Союза Автостраховщиков:

_________________________________________________________________________

11. Адрес (координаты) места проведения технического осмотра, в том числе

с использованием  передвижной  диагностической  линии, предлагаемого  для

согласования: ___________________________________________________________

Приложения:

1.

2.

__________________                        _______________________________

     (подпись)                                         (ФИО)

Дата _________________