Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Комитета по строительству
и жилищно-коммунальному хозяйству
Псковской области
от 28 апреля 2022 г. N 40-ОД

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Комитетом по строительству
и жилищно-коммунальному хозяйству
Псковской области государственной
услуги по выдаче разрешения
на строительство, продлению срока
действия разрешения на строительство,
внесению изменений в разрешение на
строительство и выдаче разрешения
на ввод объекта в эксплуатацию

                                                                Форма

                                                             Председателю

                                                Комитета по строительству

                                        и жилищно-коммунальному хозяйству

                                                        Псковской области

                                     ____________________________________

                              (Ф.И.О. или наименование юридического лица,

                                     ____________________________________

                                 планирующего осуществлять строительство,

                                  _______________________________________

                               реконструкцию, ИНН, юридический и почтовый

                                    _____________________________________

                                                  адреса, телефон)

                                      ___________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о продлении срока действия разрешения на строительство

     Прошу    продлить    срок  действия   разрешения   на строительство,

реконструкцию (ненужное зачеркнуть) от "___" __________ 20__ г. N ______,

срок действия которого установлен до "___" ____________ 20__ г.

________________________________________________________________________,

   (наименование объекта капитального строительства в соответствии с

                        проектной документацией)

расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

   (наименование субъекта Российской Федерации, городского округа,

                     муниципального района, поселения)

     В связи с тем, что: ________________________________________________

                          (причины невыполнения условия об окончании

                  срока строительства объекта капитального строительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состояние объекта:

Виды работ	Период начала и окончания работ	Процент выполнения	Примечание
Земляные работы
Фундамент
Каркас
Специальные внутренние работы
Инженерные сети
Благоустройство территории

Правоустанавливающие документы на земельный участок: ____________________

_________________________________________________________________________

     (наименование и номер документа на право собственности, владения,

                   пользования, распоряжение)

_______________________________________от "___" _________ г. N __________

     Проектная документация   на    строительство (реконструкцию) объекта

разработана _____________________________________________________________

      (наименование проектной организации, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

                      Ф.И.О. руководителя, номер телефона)

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________ _____________________ ______________________

 (должность)         (подпись)               (Ф.И.О.)

"___" ___________ 20__ г.

М.П.