Приложение 3

Приложение 3
к приказу инспекции по надзору
за техническим состоянием самоходных
машин и других видов техники
Алтайского края
от 27.04.2022 года N 51-НПА

Приложение 4

Утверждена
Приказом инспекции по надзору
за техническим состоянием самоходных
машин и других видов техники
Алтайского края
от 1 апреля 2019 г. N 10-НПА

Форма
согласия на обработку персональных данных

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

               фамилия, имя. отчество (последнее -

                  при наличии) проживающий

по адресу: _________________________________________________________

___________________________________________________________________,

паспорт серия ________ N __________, выдан _________________________

                                                    (дата)

____________________________________________________________________

                            (кем выдан)

в соответствии  с   требованиями статей 9, 11 Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"  даю  согласие инспекции

по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов

техники Алтайского края  (далее   -   инспекция),   расположенной по

адресу:  пр. Ленина,  д. 7,  г. Барнаул,  Алтайский край, 656043, на

автоматизированную, а также без использования средств автоматизации,

обработку  (на сбор, запись,   систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,   изменение),   извлечение,   использование,

передачу   (а   именно   предоставление,   доступ),   обезличивание,

блокирование,  удаление, уничтожение)   персональных   данных, в том

числе   биометрических   персональных данных   с  целью   подготовки

документов   для  включения  в  состав  общественного   совета   при

инспекции.

Согласие  дается  инспекции  для  обработки  следующих  персональных

данных: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии); должность;

дата рождения; место жительства; контактный телефон; e-mail; уровень

образования,  наименование   учебного   заведения;  наличие  ученого

звания,   ученой  степени;   трудовая   деятельность;   общественная

деятельность;   наличие   (отсутствие)   неснятой  или  непогашенной

судимости; дополнительная информация, указанная в анкете кандидата в

члены общественного совета при инспекции.

Настоящее   согласие   действует   в   течение пяти лет со  дня  его

подписания. Отзыв настоящего  согласия  в  случаях,  предусмотренных

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О персональных данных",

осуществляется   на   основании   письменного   заявления, поданного

в инспекцию.

"___" ____________ 20____ г.  ______________/_______________________

                                (подпись)     (расшифровка подписи)