Приложение N 5. Акт обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате

Приложение N 5
к Порядку

                                 УТВЕРЖДАЮ

                                 Руководитель/глава администрации

                                 ________________________________________

                                 (наименование организации/муниципального

                                      образования, подпись, Ф.И.О.)

                                 "____" _____________________ 20____ года

                                                 м.п.

                                     АКТ

                             обследования объекта,

                  поврежденного (разрушенного) в результате

___________________________________________________________________________

            (наименование вида чрезвычайной ситуации, ее дата)

в _________________________________________________________________________

                                (адрес объекта)

Наименование объекта ______________________________________________________

Собственник объекта _______________________________________________________

Зарегистрированные в поврежденном (разрушенном) объекте ___________________

___________________________________________________________________________

Характеристика объекта по конструктивным элементам ________________________

___________________________________________________________________________

           (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам

___________________________________________________________________________

   (длина, высота (метров), площадь (кв. метров), объем (куб. метров))

Сумма нанесенного ущерба __________________________________________________

Общая стоимость имущества, утраченного вследствие чрезвычайной ситуации

___________________________________________________________________________

Причина повреждения (разрушения) объекта __________________________________

Заключение о пригодности к проживанию/возможности восстановления __________

___________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

председатель комиссии:

___________________________ _______________________ ___________ ___________

        (должность)           (фамилия, инициалы)     (подпись)    (дата)

члены комиссии:

___________________________ _______________________ ___________ ___________

        (должность)           (фамилия, инициалы)     (подпись)    (дата)

___________________________ _______________________ ___________ ___________

        (должность)           (фамилия, инициалы)     (подпись)    (дата)