Приложение N 15. Заявление о внесении изменений в перечень заявляемых работ (услуг)

Приложение N 15
к приказу
N 987-п от 11.05.22
Министерства здравоохранения
Свердловской области

                                                           В МИНИСТЕРСТВО

                                                          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПЕРЕЧЕНЬ ЗАЯВЛЯЕМЫХ РАБОТ (УСЛУГ)

_____________________________________________, ИНН _____________________,

(наименование соискателя лицензии/лицензиата)

по результатам   оценки   соответствия   соискателя   лицензии/лицензиата

лицензионным требованиям, просит внести  изменения в перечень  заявляемых

работ (услуг), указанных в заявлении N ______________ от "__"_________ г.

о  предоставлении  лицензии/внесении  изменений  в  реестр  лицензии) при

осуществлении:

<*> медицинской деятельности

<*> фармацевтической деятельности

<*> деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и

их  прекурсоров, культивированию  наркосодержащих  растений  в  отношении

которых   установлено    соответствие    соискателя   лицензии/лицензиата

лицензионным требованиям:

N п/п	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности	Перечень заявляемых работ (услуг)

  _____________________________________________________________________

  (Ф.И.О. должность руководителя постоянно действующего исполнительного

органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

          предпринимателя, документ, подтверждающий полномочия)

"__" __________ 20__ г.              М.П.                _______________

                                                            (подпись)