Приложение 2. Заявка на предоставление субсидии на иные цели

Приложение 2
к Порядку предоставления субсидий
на иные цели из республиканского бюджета
Республики Коми бюджетным и автономным
учреждениям здравоохранения
Республики Коми, в отношении которых
Министерство здравоохранения
Республики Коми осуществляет
функции и полномочия учредителя

На бланке учреждения

                                           В Министерство здравоохранения

                                                          Республики Коми

ЗАЯВКА
на предоставление субсидии на иные цели

_________________________________________________________________________

                      (наименование учреждения)

        просит рассмотреть возможность выделения средств субсидии

    на _______________________________________________________________

           (наименование субсидии или направление расходования)

         в объеме _____________________________________________

                               (рублей)

                           согласно таблице.

Таблица

N п/п	Наименование учреждения (структурного подразделения)	Цели субсидии (направление расходования)	Количество единиц (при возможности определения количественной потребности)	Цена за единицу (при возможности определения)	Сумма к доведению, тыс. руб.	Сроки осуществления планируемых мероприятий

Приложение: финансово-экономическое обоснование использования субсидии  с

учетом  анализа  имеющихся  финансовых  средств   (по   всем   источникам

финансирования).

ПОДТВЕРЖДАЮ отсутствие у учреждения:

- неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов,

пеней,  штрафов,  процентов,   подлежащих   уплате   в   соответствии   с

законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

- просроченной  задолженности  по  возврату  в   республиканский   бюджет

Республики Коми субсидий, предоставленных в том числе  в  соответствии  с

иными   правовыми   актами,   за   исключением   случаев,   установленных

федеральными  законами,  нормативными  правовыми   актами   Правительства

Республики Коми.

Руководитель государственного

учреждения здравоохранения

Республики Коми              ____________________________________________

                                   (подпись) (инициалы, фамилия)

Исполнитель                  ___________________________________

                              (должность, расшифровка подписи,

                                       подпись, телефон)