Приложение 3. Заявка на предоставление субсидии за закупку оборудования, мебели и иных основных средств

Приложение 3
к Порядку предоставления субсидий
на иные цели из республиканского бюджета
Республики Коми бюджетным и автономным
учреждениям здравоохранения
Республики Коми, в отношении которых
Министерство здравоохранения
Республики Коми осуществляет
функции и полномочия учредителя

На бланке учреждения

                                           В Министерство здравоохранения

                                                          Республики Коми

ЗАЯВКА
на предоставление субсидии за закупку оборудования, мебели и иных основных средств

_________________________________________________________________________

                      (наименование учреждения)

        просит рассмотреть возможность выделения средств субсидии

    на _______________________________________________________________

           (наименование субсидии или направление расходования)

         в объеме _____________________________________________

                               (рублей)

Расчет потребности на приобретение оборудования*

Наименование медицинского учреждения (отделения)	N п/п	Наименование оборудования согласно порядку оснащения	Дата, номер, кем издан нормативный правовой акт	Нормативная потребность (по порядку оказания мед. пом.), ед.	Имеется в наличии, ед.	Износ имеющегося оборудования, %	Необходимо для оснащения, ед.	Цена за единицу, руб.	Общая стоимость, руб.	Приоритеты с указанием основания и сроков осуществления мероприятий по приобретению (предписания, поручения, экстренные ситуации и т.п.)
			Например, приказ Минздрава Российской Федерации от 15.11.2012 N 919н

------------------------------

* Заявка должна быть составлена в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утвержденными федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения в установленном порядке

------------------------------

Приложение

1. Медико-экономическое обоснование с учетом анализа имеющихся финансовых

средств (по всем источникам финансирования).

2. Формирование начальной (максимальной) цены контракта, три коммерческих

предложения под каждый вид основного средства.

ПОДТВЕРЖДАЮ

- отсутствие у учреждения неисполненной обязанности  по  уплате  налогов,

сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

- отсутствие  у  учреждения  просроченной  задолженности  по  возврату  в

республиканский бюджет Республики Коми субсидий,  предоставленных  в  том

числе в соответствии с иными правовыми актами,  за  исключением  случаев,

установленных  федеральными  законами,  нормативными   правовыми   актами

Правительства Республики Коми.

Руководитель государственного

учреждения здравоохранения

Республики Коми              ____________________________________________

                              (подпись) (инициалы, фамилия)     (дата)

Исполнитель

__________________________________________________

(должность, расшифровка подписи, подпись, телефон)