Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 28 марта 2022 г. N 0402 "Об утверждении Регламента взаимодействия при обеспечении льготных категорий граждан лекарственными препаратами, не зарегистрированными в Российской Федерации, для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям конкретного пациента"
- Приложение 2. Форма расписки в получении лекарственного препарата, не зарегистрированного на территории Российской Федерации
Приложение 2. Форма расписки в получении лекарственного препарата, не зарегистрированного на территории Российской Федерации
Приложение 2
к распоряжению МЗ УР
от 28 марта 2022 г. N 0402
Форма
Расписка
в получении лекарственного препарата, не зарегистрированного на территории Российской Федерации
НАЗНАЧЕНО
Наименование медицинской ___________________________________________
организации ________________________________________________________
Международное непатентованное ______________________________________
наименование _______________________________________________________
Лекарственная форма, дозировка, фасовка ____________________________
ВРАЧ
Фамилия ____________________________________________________________
Имя ________________________________________________________________
Отчество (при наличии) _____________________________________________
Подпись врача _______________ Дата _________________
ПАЦИЕНТ
Фамилия ____________________________________________________________
Имя ________________________________________________________________
Отчество (при наличии) _____________________________________________
Дата рождения ______________________________________________________
Адрес проживания ___________________________________________________
ВЫДАНО
Наименование аптечной ______________________________________________
Организации ________________________________________________________
Кем выдан ЛП Фамилия _______________________________________________
Имя ___________________________________________________
Отчество ______________________________________________
(при наличии)
Подпись выдавшего _______________ Дата _________________
ПОЛУЧИЛ
Фамилия ____________________________________________________________
Имя ________________________________________________________________
Отчество (при наличии) _____________________________________________
Адрес фактического
проживания _________________________________________________________
Паспорт серия ____________ номер __________ дата выдачи ____________
Кем
выдан ______________________________________________________________
Подпись получившего _____________ Дата _________________