Приложение 8. Медицинское заключение о наличии (отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих

Приложение 8
Утверждено
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области N 315-211/22П/од,
Управления Роспотребнадзора
по Нижегородской области N 25-о
от 24 февраля 2022 года

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 19 ноября 2021 г. N 1079н

______________________________ наименование ответственной медицинской организации	Код учреждения по ОКПО ___________
Адрес ____________________________	Медицинская документация
	Форма N 001-ИЗ
Лицензия _________________________
Код формы по ОКПДУ ______________

Медицинское заключение N _______
о наличии (отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих
от "___" __________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________

2. Дата рождения: число ______ месяц _______________ год __________

место рождения _________________________________________________

3. Пол (мужской/женский) _________________________________________

4. Документ, удостоверяющий личность _____________________________

________________________________________________________________

(N, серия, дата и место выдачи)

5. Место жительства (место регистрации, место фактического проживания) (нужное подчеркнуть)

субъект Российской Федерации _________________ район _____________

город _______________________ населенный пункт ____________________

улица __________________ дом _______ корпус ______ квартира ________

6. Сведения об имеющемся гражданстве ____________________________

7. Страна постоянного (преимущественного) проживания _______________

8. Сведения о планируемом периоде пребывания в Российской Федерации

________________________________________________________________

________________________________________________________________

9. Заключение ___________________________________________________

(отсутствие инфекционных заболеваний)

Врач-фтизиатр ___________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись

"___" __________ 20__ г.

(дата освидетельствования)

М.П. (при наличии)

Уполномоченное лицо медицинской организации _____________________

________________________________________________________________

должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись

"___" __________ 20__ г.

(дата освидетельствования)

М.П. (при наличии)

10. Заключение _________________________________________________

(отсутствие инфекционных заболеваний)

Врач-дерматовенеролог ___________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись

"___" __________ 20__ г.

(дата освидетельствования)

М.П. (при наличии)

Уполномоченное лицо медицинской организации _____________________

________________________________________________________________

должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись

"___" __________ 20__ г.

(дата освидетельствования)

М.П. (при наличии)

11. Заключение _________________________________________________

(отсутствие инфекционных заболеваний)

Врач-инфекционист ______________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись

"___" __________ 20__ г.

(дата освидетельствования)

М.П. (при наличии)

Уполномоченное лицо медицинской организации _____________________

________________________________________________________________

должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись

"___" __________ 20__ г.

(дата освидетельствования)

М.П. (при наличии)

12. Заключение _________________________________________________

(отсутствие инфекционных заболеваний)

Врач-терапевт/врач-инфекционист __________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись

"___" __________ 20__ г.

(дата освидетельствования)

М.П. (при наличии)

Уполномоченное лицо медицинской организации _____________________

________________________________________________________________

должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись

"___" __________ 20__ г.

(дата освидетельствования)

М.П. (при наличии)

13. Медицинское заключение:

Выявлено наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих (нужное подчеркнуть).

Уполномоченное лицо медицинской организации _____________________

________________________________________________________________

должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись

"___" __________ 20__ г.

(дата освидетельствования)

М.П. (при наличии)