Приложение 6. Отчетная форма "Сведения о выявленных на территории Нижегородской области, случаях наличия факта употребления наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ, инфекционных заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, в том числе заболеваний, вызванных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) у въехавших в Российскую Федерацию иностранных граждан и лиц без гражданства"

Приложение 6
Утверждена
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области N 315-211/22П/од,
Управления Роспотребнадзора
по Нижегородской области N 25-о
от 24.02.2022

Отчетная форма <*>
"Сведения о выявленных на территории Нижегородской области, случаях наличия факта употребления наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ, инфекционных заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, в том числе заболеваний, вызванных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) у въехавших в Российскую Федерацию иностранных граждан и лиц без гражданства"

Медицинская организация ________________________________________

Ежемесячная в министерство на 25 _________ 20__ г.

Всего лиц, прошедших медицинское освидетельствование (абс. ч.) - чел.

Наименование заболевания	Выявлено случаев (абс. ч.)	из них
		госпитализировано	сообщено о количестве случаев в УФМС по Нижегородской области
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)
Лепра (болезнь Гансена)
Туберкулез
Сифилис
Указывать другие инфекционные заболевания по нозологиям в случае выявления			X
Установление факта употребления наркотических средств или психотропных веществ

Главный врач:

<*> Пояснительная записка к ежемесячной отчетной форме.

ФИО иностранного гражданина, дата рождения, гражданство	Диагноз, код по МКБ-10, дата установления окончательного диагноза