Приложение 9. Медицинское заключение об отсутствии факта употребления иностранным гражданином или лицом без гражданства наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ и их метаболитов

Приложение 9
Утверждено
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области N 315-211/22П/од,
Управления Роспотребнадзора
по Нижегородской области N 25-о
от 24.02.2022

Приложение 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 19 ноября 2021 г. N 1079н

Наименование медицинской организации ________________________________	Код формы по ОКУД _____________
	Код учреждения по ОКПО ________
Адрес __________________________	Медицинская документация
Лицензия _______________________	Форма N 001-ИЗ

Медицинское заключение серия _______ N _________
об отсутствии факта употребления иностранным гражданином или лицом без гражданства наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ и их метаболитов

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________

2. Дата рождения: число ________ месяц ____________ год ___________,

место рождения _________________________________________________

3. Пол (мужской/женский) _________________________________________

4. Документ, удостоверяющий личность _____________________________

(N, серия, дата и место выдачи)

5. Место жительства (место регистрации, место фактического проживания)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

субъект Российской Федерации _____________________

район ____________________________________________

город ____________________________________________

населенный пункт __________________________________

улица ___________________ дом ______________ корпус

6. Сведения об имеющемся

________________________________________________________________

7. Страна постоянного (преимущественного) проживания

________________________________________________________________

8. Сведения о планируемом периоде пребывания в Российской Федерации

________________________________________________________________

________________ год ______________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

10. Медицинское заключение: выявлено отсутствие факта употребления иностранным гражданином или лицом без гражданства наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ и их метаболитов

________________________________________________________________

11. Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись врача, выдавшего медицинское заключение:

________________________________________________________________

М.П. (при наличии)