Приложение N 12. Акт о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 12

к приказу агентства по гражданской обороне,

чрезвычайным ситуациям и пожарной

безопасности Красноярского края

от 13.05.2022 N 137п

                                                                    Форма

         Агентство по гражданской обороне, чрезвычайным ситуациям

              и пожарной безопасности Красноярского края

Адрес: 660011, г.Красноярск, ул.Лесная, 2 а/18, телефон: (391) 227-11-21

          Официальный сайт: http://www.krskstate.ru/ag_goichs

                Адрес электронной почты: chs@krskgo.ru

        Отдел регионального надзора в области защиты населения

                и территорий от чрезвычайных ситуаций

________________________                        "__" ____________ 20__ г.

(место составления акта)                         (дата составления акта)

_________________________

(время составления акта)

                               Акт

    о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия

                             N ____

     Должностным лицом (должностными лицами): ___________________________

                                            (должность, фамилия, инициалы

_________________________________________________________________________

         должностного лица, уполномоченного на проведение

               контрольного (надзорного) мероприятия)

с участием эксперта:

_________________________________________________________________________

    (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                   удостоверяющего личность)

на основании:

_________________________________________________________________________

   (дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного)

                        мероприятия)

по адресу/адресам: ______________________________________________________

                      (место проведения контрольного (надзорного)

                                      мероприятия)

_________________________________________________________________________

должно быть проведено: __________________________ контрольное (надзорное)

                       (плановое/внеплановое)

мероприятие _____________________________________________________________

              (наименование вида контрольного (надзорного) мероприятия)

в отношении:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, инициалы контролируемого лица или наименование

     контролируемого лица, ОГРН, ИНН, присвоенная категория риска)

_________________________________________________________________________

     Дата и время проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

"__" ____ 20_ г. с _ час. __ мин. до _ час. __ мин. Продолжительность ___

     Общая продолжительность контрольного (надзорного) мероприятия:

_________________________________________________________________________

                     (рабочих дней/часов)

     С копией  решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия

ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилии, инициалы, подпись гражданина, являющегося

     контролируемым лицом, руководителя, иного должностного лица,

   уполномоченного представителя контролируемого лица, дата, время)

     Дата  и  номер  решения  прокурора  (его заместителя) о согласовании

проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (заполняется в случае необходимости согласования

     контрольного (надзорного) мероприятия с органами прокуратуры)

     При        проведении    контрольного    (надзорного)    мероприятия

присутствовал(и):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилии, инициалы, подпись гражданина, являющегося

    контролируемым лицом, руководителя, иного должностного лица,

       уполномоченного представителя контролируемого лица)

     В ходе проведения контрольного (надзорного) мероприятия установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указание причин невозможности проведения

             контрольного (надзорного) мероприятия)

     Прилагаемые    к    акту   документы,  подтверждающие  невозможность

проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Должностное(ые) лицо(а) органа, осуществляющего региональный надзор:

_____________________________________ ______________________________

           (подпись)                     (фамилия, инициалы)

_____________________________________ ______________________________

           (подпись)                     (фамилия, инициалы)

     Контролируемое лицо, представитель контролируемого лица:

_____________________________________ ______________________________

           (подпись)                     (фамилия, инициалы)

     Эксперт:

_____________________________________ ______________________________

           (подпись)                     (фамилия, инициалы)

     Свидетели (при наличии):

_____________________________________ ______________________________

           (подпись)                     (фамилия, инициалы)

_____________________________________ ______________________________

           (подпись)                     (фамилия, инициалы)