Приложение N 2. Заявление о зачислении в детское творческое объединение

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительной
общеобразовательной программе"

     Директору МКУДО "Дом творчества"

     ___________________________________________________

     Ф.И.О. руководителя

     __________________________________________________,

     Ф.И.О. Заявителя (представителя Заявителя)

     __________________________________________________,

     почтовый адрес (при необходимости)

     __________________________________________________,

     (контактный телефон)

     ___________________________________________________

     ___________________________________________________

     (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

     ___________________________________________________

     (реквизиты документа,

     подтверждающего полномочия представителя Заявителя)

     заявление.

     Прошу                      зачислить                            меня

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в        детское             творческое                       объединение

_________________________________________________________________________

по                                                              программе

_________________________________________________________________________

      (наименование дополнительной общеобразовательной программы)

     Педагог дополнительного образования

_________________________________________________________________________

     С  уставом  Организации,  лицензией на право ведения образовательной

деятельности,  дополнительными  образовательными  программами,  правилами

поведения,   правилами    отчисления,    режимом    работы    Организации

ознакомлен (а).

Я,

________________________________________________________________________,

даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку

моих  персональных  данных при  осуществлении административных процедур в

рамках  предоставления  Муниципальной   услуги  "Запись  на  обучение  по

дополнительной   общеобразовательной  общеразвивающей  программе".  Отзыв

настоящего   согласия  в  случаях,  предусмотренных  Федеральным  законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О   персональных   данных",   осуществляется  на

основании моего заявления, поданного в Организацию.

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     ___________________________________ ____________ ___________________

     Заявитель (представитель Заявителя)   Подпись    Расшифровка подписи

     Дата "___" __________ 20___г.