Приложение N 1. Заявление о зачислении ребенка в детское творческое объединение

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительной
общеобразовательной программе"

     Директору МКУДО "Дом творчества"

     _______________________________________________

     Ф.И.О. руководителя

     ______________________________________________,

     Ф.И.О. Заявителя (представителя Заявителя)

     ______________________________________________,

     почтовый адрес (при необходимости)

     ______________________________________________,

     (контактный телефон)

     _______________________________________________

     _______________________________________________

     (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

     _______________________________________________

     (реквизиты документа,

     подтверждающего полномочия представителя Заявителя)

     заявление.

     Прошу        зачислить       моего         ребенка       (сына/дочь)

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в           детское                    творческое             объединение

_________________________________________________________________________

по                                                              программе

_________________________________________________________________________

      (наименование дополнительной общеобразовательной программы)

     Педагог                    дополнительного               образования

_________________________________________________________________________

     С  уставом  Организации,  лицензией на право ведения образовательной

деятельности,  дополнительными  образовательными  программами,  правилами

поведения,   правилами    отчисления,    режимом    работы    Организации

ознакомлен (а).

     Я,

________________________________________________________________________,

даю  бессрочное  согласие  (до  его  отзыва  мною)  на   использование  и

обработку  моих  персональных  данных, а также персональных данных  моего

ребенка   при    осуществлении   административных   процедур   в   рамках

предоставления Муниципальной услуги "Запись на обучение по дополнительной

общеобразовательной общеразвивающей программе". Отзыв настоящего согласия

в  случаях,  предусмотренных  Федеральным  законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных  данных",  осуществляется  на  основании моего заявления,

поданного в Организацию.

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     ___________________________________ ____________ ___________________

     Заявитель (представитель Заявителя)   Подпись    Расшифровка подписи

     Дата "___" __________ 20___г.