Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства
от 19.05.2022 N 186

Приложение N 8
к административному регламенту
предоставления государственной услуги

Министерство сельского хозяйства, торговли,
пищевой и перерабатывающей промышленности Оренбургской области
460046, г. Оренбург, ул. 9-го Января, 64

_______________________________ (место составления акта)	"___" ______________ 20___ г. (дата составления акта)
	__________________________ (время составления акта)

Акт
оценки соответствия заявителя обязательным требованиям в рамках предоставления государственной услуги по лицензированию розничной продажи/ розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания алкогольной продукции при непосредственном выезде к заявителю
N ________________

По адресу/адресам:

_____________________________________________________________________

(место проведении оценки соответствия)

В связи с предоставлением государственной услуги по лицензированию:

_____________________________________________________________________

(розничной продажи алкогольной продукции/ розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания)

На основании:

_____________________________________________________________________

(реквизиты (номер, дата) решения о проведении оценки без выезда, предусматривающего проведение оценки соответствия заявителя)

была проведена оценка соответствия заявителя в отношении юридического лица:

_____________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования, индивидуальный номер налогоплательщика, код причины постановки на налоговый учет, адрес (место нахождения) юридического лица)

Форма проведения оценки соответствия заявителя:

_____________________________________________________________________

(оценка соответствия заявителя лицензионным требованиям при непосредственном выезде к заявителю)

Дата и время проведения оценки соответствия заявителя:

"___" _____________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность _______________________________

Лицо(а), проводившее проверку:

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (проводивших) оценку соответствия заявителя)

С копией приказа о проведении оценки соответствия заявителя ознакомлен(ы):

_____________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

В ходе оценки соответствия заявителя установлено следующее:

_____________________________________________________________________,

в результате чего выявлены нарушения:

_____________________________________________________________________

(указываются нарушения лицензионных требований в области производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции (с указанием положений (нормативных) правовых актов) с указанием характера нарушений)

Прилагаемые к акту документы:

_____________________________________________________________________

Подпись должностного лица (должностных ниц), проводившего оценку соответствия заявителя:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

С актом оценки соответствия ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица (с указанием реквизитов документов, подтверждающих такие полномочия))

	"___" ______________ 20___ г.
	___________________________ (подпись, печать (при наличии))

Пометка об отказе ознакомления с актом оценки соответствия заявителя:

_____________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) оценку соответствия заявителя)