Приложение N 5. Расписка в получении документов

Приложение N 5
к Административному регламенту

РАСПИСКА
в получении документов

Орган предоставления услуги: администрация ______________________________

(наименование муниципального образования)

Мною,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Ф.И.О. представителя заявителя __________________________________________

действующего на основании _______________________________________________

тел.: ____________________________

следующие документы:

	п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

Ваш документ о предоставлении муниципальной услуги будет готов к выдаче:

"___" ______________ 20___ г.

Документы сдал:

Заявитель

_________________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О. заявителя)

"___" _____________ 20___ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)

"___" _____________ 20___ г.