Приложение 1. Заявление о кандидатурах на должность председателя Счетной палаты

Приложение 1
к Порядку рассмотрения
кандидатур и назначения на
должность председателя
Счетной палаты Артемовского
городского округа

                                                            (форма)

                                           В Думу

                                           Артемовского городского округа

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие       на  рассмотрение  моей  кандидатуры  на назначение на

муниципальную    должность    председателя  Счетной  палаты  Артемовского

городского округа.

     Настоящим   подтверждаю,  что  я  являюсь  гражданином  (гражданкой)

Российской    Федерации,    дееспособен    (дееспособна),  об  отсутствии

вступивших  в  законную  силу решений суда о признании недееспособным или

ограниченно  дееспособным,  не имею гражданства (подданства) иностранного

государства  либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего

право   на  постоянное  проживание  гражданина  Российской  Федерации  на

территории  иностранного  государства,  а  также не имею близкого родства

или  свойства  (родители,  супруги, дети, братья, сестры, а также братья,

сестры,  родители,  дети  супругов  и супруги детей) с председателем Думы

Артемовского  городского  округа,  главой Артемовского городского округа,

руководителями  судебных  и  правоохранительных органов, расположенных на

территории Артемовского городского округа.

     Настоящим  подтверждаю,  что  сведения,  содержащиеся  в документах,

представляемых  мною  соответствуют действительности, а сами документы не

являются подложными.

     В  случае  назначения  меня на должность председателя Счетной палаты

Артемовского    городского    округа  обязуюсь  прекратить  деятельность,

несовместимую  с  осуществлением  полномочий  председателя Счетной палаты

Артемовского городского округа.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения: _________________________________________________________,

                             (день, месяц, год)

место рождения: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (место рождения указывается в соответствии с паспортом или

                     документом, заменяющим паспорт)

паспорт или документ, его заменяющий: ___________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                  (серия, номер, когда и кем выдан)

Зарегистрирован по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________;

Проживаю по адресу:______________________________________________________

________________________________________________________________________;

                (населенный пункт, улица, номер дома

               (корпуса, строения и т.п.) и квартиры)

сведения об изменении фамилии, имени, отчества: _________________________

_________________________________________________________________________

 (в случае если ранее имелись другие фамилия, имя, отчество, указываются

  прежние фамилия, имя, отчество, когда и по какой причине они изменены)

профессиональное образование: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается образовательная организация, год окончания, реквизиты

  документа об образовании и о квалификации, специальность, направление

                 подготовки, квалификация)

основное место работы, занимаемая должность/род занятий _________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

  (в случае отсутствия основного места работы указывается род занятий)

сведения об исполнении обязанностей депутата:____________________________

________________________________________________________________________;

  (сведения об исполнении полномочий депутата на непостоянной основе и

наименование соответствующего представительного (законодательного) органа,

               депутатом которого является кандидат)

сведения о судимости: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (в случае если имелась или имеется судимость, указывается, когда и

за что были судимы: если судимость снята или погашена, также указывается

                 дата снятия или погашения судимости)

дополнительные сведения: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (могут быть указаны сведения о дополнительном профессиональном

образовании, государственных наградах, иных наградах, другие сведения,

          которые гражданин желает сообщить о себе)

Контактная информация для связи с кандидатом:

адрес для направления почты (писем, извещений):

________________________________________________________________________;

телефон: рабочий __________________________, сотовый ___________________;

электронная почта: _____________________________________________________.

"__"________20__года ___________________________________________________

      (дата)             (фамилия, имя, отчество, подпись кандидата)

     Примечание.

     Заявление    оформляется  в  рукописном  или  машинописном  виде  на

бумажном  носителе.  При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и

дата ставятся собственноручно.

     Данные  о  месте рождения и об адресе места жительства указываются в

соответствии  с  паспортом  или документом, заменяющим паспорт гражданина

Российской  Федерации. При этом адрес места жительства должен обязательно

содержать наименование субъекта Российской Федерации.

     В    строке   "вид  документа"  указывается  паспорт  или  документ,

заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации.

     Сведения  о  судимости  приводятся  с  указанием  номера (номеров) и

наименования    (наименований)    статьи    (статей)  Уголовного  кодекса

Российской    Федерации,  на  основании  которой  (которых)  был  осужден

кандидат,  а  также  статьи  (статей)  Уголовного  кодекса,  принятого  в

соответствии  с  Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных

республик,    статьи   (статей)  закона  иностранного  государства,  если

кандидат  был осужден в соответствии с указанными законодательными актами

за  деяния,  признаваемые  преступлением  действующим  Уголовным кодексом

Российской Федерации.