Приложение 4. Опись документов, представленных соискателем лицензии для получения лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение 4
к заявлению о предоставлении лицензии на
осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Опись документов,
представленных соискателем лицензии для получения лицензии на осуществление медицинской деятельности

Настоящим удостоверяется, что

	,
(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Удмуртской Республики - принял "____" __________ 20___ года за N _________________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности с приложениями *
2	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости *
3	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости **
4	Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) **
5	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии **
6	Копии документов, подтверждающих наличие принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользование, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в порядке, предусмотренном частью 4 статьи 38 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" ***
7	Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг) ***
8	Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности ***
9	Доверенность на право представления интересов
* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.
** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
*** Представляются в случае невнесения соискателем лицензии соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций и федеральный регистр медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения

Документы сдал		Документы принял
Соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии		Должностное лицо лицензирующего органа
Ф.И.О.		Ф.И.О
Должность		Должность
Подпись		Подпись
		Дата _________________________
		Входящий N __________________
		М.П.

Копию описи получил _____________________________________________