Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 28 февраля 2022 г. N 11 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Удмуртской Республики в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")"
- Приложение N 16. Форма заявления о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
Приложение N 16. Форма заявления о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
Приложение N 16
к приказу Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 28 февраля 2022 г. N 11
Форма
|
Регистрационный номер: _________________ |
от _____________________ |
|
|
(заполняется лицензирующим органом) |
|
|
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ |
Заявление
о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
|
1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность |
|
|
2 |
Сокращенное наименование (в случае, если имеется) |
|
|
3 |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
4 |
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя, по которому он зарегистрирован (с указанием почтового индекса) |
|
|
5 |
Основной государственный регистрационный номер юридического лица; основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя |
|
|
6 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
7 |
Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности |
** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. ** В форме электронного документа |
|
8 |
Контактный телефон и официальный адрес электронной почты |
|
|
|
|
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица либо индивидуального предпринимателя) |
действующего на основании
|
|
|
(документ, подтверждающий полномочия) |
______________ (подпись) "___" _________ 20___ г.
М.П. (при наличии)
_____________________________
* Далее - медицинская деятельность.
** Нужное указать.