Приложение 4. Опись документов

Приложение 4
к заявлению о внесении изменений в реестр
лицензий на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

(наименование лицензиата/правопреемника)

представил в Министерство здравоохранения Удмуртской Республики нижеследующие документы к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности.

I. В связи с (нужное указать):

- реорганизация юридического лица в форме преобразования, слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности), присоединения лицензиата к другому юридическому лицу;

- изменение наименования лицензиата, изменение наименования филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений о филиале лицензиата, изменение наименования филиала иностранного юридического лица;

- изменение адреса места нахождения лицензиата, изменение адреса места нахождения филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений об адресе места нахождения филиала лицензиата, изменение адреса места нахождения на территории Российской Федерации филиала иностранного юридического лица;

- изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

- изменение места жительства индивидуального предпринимателя;

- изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя.

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1	Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности *
2	Доверенность на право представления интересов юридического лица *
3	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии **
* Документы, которые соискатель лицензии должен представить обязательно.
** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

II. В связи с (нужное указать):

изменение места осуществления лицензируемого вида деятельности;

изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

N п/п	Наименование документов *	Количество листов
1	Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности с приложениями *
2	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости *
3	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости **
4	Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) **
5	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии **
6	Копии документов, подтверждающих наличие принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в порядке, предусмотренном частью 4 статьи 38 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" ***
7	Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг) ***
8	Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности ***
9	Доверенность на право представления интересов
* Документы, которые соискатель лицензии должен представить обязательно.
** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
*** Представляются в случае невнесения лицензиатом соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций и федеральный регистр медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения

Документы принял			Документы сдал соискатель лицензии
Должность работника лицензирующего органа			Должность соискателя лицензии
Фамилия			Фамилия
Имя			Имя
Отчество			Отчество
			Документ, на основании которого действует представитель соискателя лицензии
		М.П.
	(подпись)			(подпись)

Копию описи получил _______________________________________________