Приложение N 2. Заявление на оформление охранного обязательства на памятник природы республиканского значения

Приложение N 2
к Порядку обеспечения особой охраны
памятников природы республиканского
значения

Форма

                                              Министру природных ресурсов

                                                и охраны окружающей среды

                                                          Республики Коми

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           на оформление охранного обязательства на памятник

                   природы республиканского значения

Заявитель _______________________________________________________________

      (полное и сокращенное наименование и организационно-правовая форма)

_________________________________________________________________________

                       фамилия, имя, отчество (при наличии)

Адрес ___________________________________________________________________

                      (юридический, почтовый, электронный)

_________________________________________________________________________

Серия,  номер  паспорта,  кем  и  когда   выдан  (для  физических  лиц  и

индивидуальных предпринимателей) ________________________________________

_________________________________________________________________________

Расчетный счет организации, корреспондентский счет банка, БИК банка  (для

юридических лиц) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты правоустанавливающих и (или) правоудостоверяющих документов  на

земельный участок _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

площадь _______, описание местоположения и границ территории, находящейся

в ведении заявителя: ____________________________________________________

                        (муниципальный район, лесничество, участковое

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      лесничество, квартал, выдел, участок водного объекта и т.д.)

Готов принять на себя  обязательства по  обеспечению режима особой охраны

памятников природы _____________________________________________________,

                              (наименование памятника природы)

прошу  оформить   охранное   обязательство   в  соответствии  с  Приказом

Министерства природных ресурсов и охраны окружающей среды Республики Коми

"О порядке обеспечения особой охраны памятников природы  республиканского

значения".

Контактный телефон/факс, эл. почта ______________________________________

_________________________________________________________________________

Приложения (перечислить) на ____ л., в ____ экз.

Ф.И.О. (при наличии),                      _______________________________

(должность - для юридических лиц)

_______________________________           (заверяется печатью - для

подпись заявителя (представителя          юридических лиц и

заявителя)                                индивидуальных предпринимателей

                                          (при наличии))

Дата подачи заявления "__" ___________ 20__ года

Дата регистрации  заявления  в Министерстве  природных  ресурсов и охраны

окружающей среды "__" ____________ 20__ года