Приложение N 9. Протокол опроса

Приложение N 9
к постановлению администрации
Тернейского муниципального округа
от 12.05.2022 N 474

                            Протокол опроса

_________________________________________________________________________

   (указывается наименование контрольного (надзорного) органа) и при

             необходимости его территориального органа)

"__" _______________ г.

          (дата)

_________________________________________________________________________

                      (место составления протокола)

1. Вид муниципального контроля __________________________________________

наименование вида муниципального контроля      в соответствии    с единым

реестром видов муниципального контроля

2. Опрос проведён _______________________________________________________

(указываются    фамилии,    имена,      отчества (при наличии), должности

специалиста, уполномоченного на проведение     контрольных    (надзорных)

мероприятий.)

3. Опрос проведён в отношении ___________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) опрошенного гражданина)

4. Контролируемые лица: _________________________________________________

(указываются фамилия, имя,       отчество    (при наличии) гражданина или

наименование организации, их индивидуальные  номера    налогоплательщика,

адрес организации      (ее филиалов,    представительств,    обособленных

структурных подразделений), ответственных за соответствие    обязательным

требованиям объекта контроля, в отношении которого проведены   контрольно

(надзорное) мероприятие)

5. В ходе опроса была получена следующая информация: ____________________

(указывается     полученная    устная    информация, имеющая значение для

проведения оценки соблюдения      контролируемым    лицом    обязательных

Достоверность изложенных     в настоящем     протоколе    опроса сведений

подтверждаю.

________________________________________________ _______________

 (должность, фамилия, инициалы опрошенного лица)     (подпись)

________________________________________________ _______________

   (должность, фамилия, инициалы специалиста        (подпись)

проводившего контрольно (надзорное) мероприятие)