Приложение 2. Заявка на участие в конкурсе на оказание финансовой поддержки в виде гранта в форме субсидий из бюджета Конаковского района

Приложение 2
к Порядку предоставления
грантов в форме субсидий
на организацию (развитие) собственного дела

                                      В Администрацию Конаковского района

                                      Тверской области

                                      от ___________________________

                                                 (инициалы, фамилия)

                        Заявка

               на участие в конкурсе 

           на оказание финансовой поддержки 

           в виде гранта в форме субсидий из 

              бюджета Конаковского района

                 (для физических лиц)

г. Конаково                                        "___"_________20__года

Прошу предоставить ______________________________________________________

                                (полное наименование заявителя)

грант в форме субсидий (далее грант) из бюджета Конаковского района.

Размер запрашиваемого гранта, рублей: ___________________________________

                                           (сумма цифрами и прописью)

1. Информация о заявителе:

Фамилия, имя, отчество, дата рождения, паспортные данные:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН:_____________________________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Фактический адрес: ______________________________________________________

Телефон: (_____) _____________________,

E-mail: _________________________________________________________________

2. В связи с реализацией бизнес-плана____________________________________

_________________________________________________________________________

                           (указывается наименование бизнес-плана)

_________________________________________________________________________

прошу предоставить мне грант в размере ___________________________рублей.

     3. Предоставление денежных  средств  прошу  производить  посредством

зачисления                        денежных                        средств

на_______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование банковского учреждения, реквизиты банковского счета)

     4. Настоящим заявитель подтверждает:

     а) отсутствие у физического лица задолженности по налогам, сборам  и

другим обязательным  платежам  в  бюджеты  бюджетной  системы  Российской

Федерации и государственные внебюджетные фонды;

     б) отсутствие в  отношении  физического  лица  рассмотрения   дела о

банкротстве;

     5. Достоверность представленной информации гарантирую.

     6. С условиями  предоставления  грантов  на  организацию  (развитие)

собственного дела согласен.

     10. Даю свое согласие  на  обработку  и  передачу  3-м   лицам своих

персональных данных в соответствии с Федеральным  Законом  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

     11.    Даю     согласие     на             публикацию (размещение) в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации,  связанной

с отбором.

     12.     Данное     согласие     действует     с     даты      подачи

_____________________________

     (ФИО)

     заявки, необходимой для участия в конкурсе на предоставление гранта,

и в течение двух лет, следующих за годом получения гранта.

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____"______________20 г. _____________ / _______________________________

(подпись) (Ф. И.О.)