Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе на оказание финансовой поддержки в виде гранта в форме субсидий из бюджета Конаковского района

Приложение 1
к Порядку предоставления
грантов в форме субсидий
на организацию (развитие) собственного дела

                                      В Администрацию Конаковского района

                                      Тверской области

                                      от ________________________________

                                           (инициалы, фамилия)

                               Заявка

                      на участие в конкурсе

                   на оказание финансовой поддержки

                   в виде гранта в форме субсидий из

                       бюджета Конаковского района

                   (для Субъектов предпринимательства)

г. Конаково                                        "___"_________20__года

 Прошу предоставить _____________________________________________________

                          (полное наименование заявителя)

грант в форме субсидий (далее грант) из бюджета Конаковского района.

Размер запрашиваемого гранта, рублей: ___________________________________

                                            (сумма цифрами и прописью)

1. Информация о заявителе:

Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица/

индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата государственной регистрации юридического лица / индивидуального

предпринимателя,   ОГРН/ОГРНИП,   наименование   органа,        выдавшего

свидетельство о государственной регистрации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН:_____________________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Фактический адрес: ______________________________________________________

Телефон: (_____) _____________________, факс: (_____) ___________________

E-mail: _________________________________________________________________

Контактное лицо юридического  лица/индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

2. Виды экономической деятельности,

 осуществляемые заявителем (с указанием кода и его расшифровкой):

основной (с ___ года): __________________________________________________

дополнительные:________________________________________________________

_______________________________________________________________________

3. Применяемая заявителем система налогообложения:

_______________________________________________________________________

4. Основные финансово-экономические показатели заявителя:

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	На 01.01.20___г. (за год, предшествующий подаче заявки на получение гранта)	На __.__ 20___ (с начала текущего года, на дату подачи заявки на получение гранта)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Объем произведенных товаров (работ, услуг)	ед.
3	Основные виды выпускаемой продукции (оказания услуг)	ед.
4	Списочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
5	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
6	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов), - всего	тыс. руб.
	в том числе по видам бюджета:
6.1	федеральный бюджет	тыс. руб.
6.2	областной бюджет Тверской области	тыс. руб.
6.3	местный бюджет	тыс. руб.
6.4	внебюджетные фонды	тыс. руб.

5. В связи с реализацией бизнес-плана____________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается наименование бизнес-плана)

_________________________________________________________________________

прошу предоставить мне грант в размере __________________________ рублей.

     6. Предоставление денежных  средств  прошу  производить  посредством

зачисления                             денежных                средств на

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование банковского учреждения, реквизиты банковского счета)

     7. Настоящим заявитель подтверждает:

     а)  отсутствие  у  Субъекта  предпринимательства    задолженности по

налогам, сборам  и  другим  обязательным  платежам  в  бюджеты  бюджетной

системы Российской Федерации и государственные внебюджетные фонды;

     б) отсутствие в отношении заявителя рассмотрения дела о банкротстве,

деятельность   Субъекта   предпринимательства   не       приостановлена в

установленном   законодательством   порядке,   на   имущество    Субъекта

предпринимательства не наложен арест;

     в) заявитель не является участником соглашений о разделе продукции;

     г) заявитель в порядке, установленном  законодательством  Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном   контроле,   является

резидентом Российской Федерации, за исключением случаев,  предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

     д) с момента признания заявителя  допустившим  нарушение   порядка и

условий  оказания  поддержки,  в  том  числе  не  обеспечившим   целевого

использования средств поддержки, прошло более чем  три  года  либо  такие

нарушения не допускались.

     8. Достоверность представленной информации гарантирую.

     9.  С   условиями   Предоставления   грантов     предпринимателям на

организацию (развитие) собственного дела согласен.

     10. Даю свое согласие  на  обработку  и  передачу  3-м   лицам своих

персональных данных в соответствии с Федеральным  Законом  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

     11.    Даю     согласие     на             публикацию (размещение) в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации,  связанной

с отбором.

     12.     Данное     согласие     действует     с     даты      подачи

_________________________________________________________________________

                (наименование субъекта предпринимательства)

     заявки, необходимой для участия в конкурсе на предоставление гранта,

и в течение двух лет, следующих за годом получения гранта.

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____"______________20 г. _____________ / ___________________

(подпись) (Ф. И.О.)

МП