Приложение 1. Заявление о предоставлении сведений и документов для актуализации сведений об объекте, оказывающем негативное воздействие на окружающую среду, содержащихся в региональном государственном реестре объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по постановке на государственный учет объектов,
оказывающих негативное воздействие
на окружающую среду и подлежащих
региональному государственному
экологическому контролю (надзору)
на территории Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры, актуализации
учетных сведений об указанных объектах
и снятии их с государственного учета

На официальном бланке заявителя (при наличии)

Руководителю Службы по контролю и надзору в сфере охраны окружающей среды, объектов животного мира и лесных отношений Ханты-Мансийского автономного округа - Югры ______________________________ (Ф.И.О. руководителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений и документов для актуализации сведений об объекте, оказывающем негативное воздействие на окружающую среду, содержащихся в региональном государственном реестре объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду

На основании Федерального закона от 10 января 2001 года N 7-ФЗ "Об охране окружающей среды", постановления Правительства Российской Федерации от 23 июня 2016 года N 572 "Об утверждении Правил создания и ведения государственного реестра объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду" прошу актуализировать сведения об объекте, оказывающим негативное воздействие на окружающую среду:

код объекта	00-0000-000000-П
адрес объекта
	(место нахождения объекта)
наименование объекта

I. Сведения о заявителе

Заявитель
	(наименование для юридического лица)
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)
	для индивидуального предпринимателя)
находящийся
	(для юридического лица - адрес (место нахождения)
	(для индивидуального предпринимателя - место жительства)

контактный телефон

дата государственной регистрации юридического лица/индивидуального
предпринимателя

идентификационный номер налогоплательщика, дата постановки на учет в
налоговом органе от

код причины постановки на учет в налоговом органе

основной государственный регистрационный номер записи и дата ее внесения в Единый государственный реестр юридических лиц, Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей от ___________ ________________________________________________________________

код в соответствии с общероссийским классификатором предприятий и организаций
в лице

II. Сведения об объекте 1. Общие сведения об объекте:

Наименование
Место нахождения объекта (адрес места нахождения, код территории в соответствии с общероссийским классификатором территорий муниципальных образований)
Координаты угловых точек объекта
Дата ввода объекта в эксплуатацию
Тип объекта (точечный, линейный, площадной)
Виды экономической деятельности основных и вспомогательных видов деятельности (с кодами общероссийского классификатора видов экономической деятельности)

наименование и объем производимой продукции, реализуемого товара, оказываемой услуги, проектная мощность (с кодами общероссийского классификатора единиц измерения, общероссийского классификатора продукции, общероссийского классификатора услуг населению):

Код	Описание	Объем	Ед. измерения	Проектная мощность	Ед. измерения
1	2	3	4	5	6

применение оборотного водоснабжения: не применяется. 2. Декларируемая категория объекта (I, II, III и IV категории) и обоснование ее присвоения в соответствии с критериями, установленными Правительством Российской Федерации:

Декларируемая категория объекта (I, II, III и IV категории) и обоснование ее присвоения в соответствии с критериями, установленными Правительством Российской Федерации
Вид хозяйственной и (или) иной деятельности на объекте

3. Уровень государственного экологического надзора: _____________. III. Сведения о воздействии объекта на окружающую среду 1. Сведения о стационарных источниках выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух (отдельно по каждому источнику в рамках объекта):

Порядковый номер источника выбросов
Наименование
Тип стационарного источника выбросов (организованный, неорганизованный; точечный, линейный, площадной)
Индивидуальный составной кодовый идентификатор (если имеется)
Наименование технологических процессов, применяемых технологий, в результате которых осуществляются выбросы
Географические координаты места нахождения источника выбросов
Геометрические параметры источника выбросов (высота источника выбросов (м), диаметр точечного источника или длина и ширина источника с прямоугольным устьем (см))
Термодинамические характеристики газовоздушной смеси (далее - ГВС), в составе которой загрязняющие вещества выбрасываются из источника выбросов (температура, скорость выхода ГВС (м/с), расход (объем) ГВС (м3/с))

2. Сведения о количестве и составе выбросов в атмосферный воздух от стационарных источников выбросов (отдельно по каждому загрязняющему веществу от каждого источника): фактическая масса или объем выбросов вредного (загрязняющего) вещества (с указанием кода и наименования вредного (загрязняющего) вещества), т/год; мощность выброса вредного (загрязняющего) вещества, г/с:

Порядковый номер источника выбросов:
Код	Наименование ЗВ	Факт. масса/объем, т/год	Мощность выброса вредного (загрязняющего) вещества, г/с
1	2	3	4

доля сжигаемого попутного нефтяного газа, %/год: фактическая масса выбросов парникового газа в пересчете на углекислый газ (CO2- эквивалент), т/год: 3. Сведения о выпусках и сбросах сточных вод (отдельно по каждому выпуску/сбросу в рамках объекта): 4. Сведения о размещении отходов производства и потребления (для каждого объекта размещения отходов): IV. Сведения о разрешительных документах (прохождении необходимых процедур) в области охраны окружающей среды 1. Наличие заключения государственной экологической экспертизы и (или) заключения государственной экспертизы документации при их проведении в предусмотренных законодательством Российской Федерации об экологической экспертизе, законодательством о градостроительной деятельности случаях (дата, номер заключения, орган выдавший): 2. Сведения о разрешениях о воздействии на окружающую среду:

V. Основания для актуализации объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду (выбрать вариант):

	о замене или реорганизации юридического лица, осуществляющего
	деятельность на объекте
	об изменении места нахождения объекта, оказывающего негативное
	воздействие на окружающую среду
	об изменении характеристик технологических процессов основных
	производств, источников загрязнения окружающей среды
	об изменении характеристик технических средств по обезвреживанию
	выбросов, сбросов загрязняющих веществ, технологий использования, обезвреживания и размещения отходов производства и потребления

VI. Перечень актуализированных сведений: 1) _______________________________________________________________ 2) _______________________________________________________________ 3) _______________________________________________________________

VII. Достоверность сведений, указанных в заявлении подтверждаю

VIII. Способ получения результата государственной услуги: (выбрать один из предложенных вариантов)

	в электронной форме;
	лично на руки;
	посредством почтового отправления.

IX. Перечень прилагаемых документов: 1) _______________________________________________________________ 2) _______________________________________________________________ 3) _______________________________________________________________

Руководитель (заявитель)				(_________________)

Исполнитель: (Ф.И.О.), телефон, адрес электронной почты