Приложение 2. Заявление о предоставлении сведений и документов о прекращении деятельности на объекте, оказывающем негативное воздействие на окружающую среду, для снятия объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду, с государственного учета

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по постановке на государственный учет объектов,
оказывающих негативное воздействие
на окружающую среду и подлежащих
региональному государственному
экологическому контролю (надзору)
на территории Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры, актуализации
учетных сведений об указанных объектах
и снятии их с государственного учета

На официальном бланке заявителя (при наличии)

Руководителю Службы по контролю и надзору в сфере охраны окружающей среды, объектов животного мира и лесных отношений Ханты-Мансийского автономного округа - Югры ______________________________ (Ф.И.О. руководителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений и документов о прекращении деятельности на объекте, оказывающем негативное воздействие на окружающую среду, для снятия объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду, с государственного учета

На основании Федерального закона от 10 января 2001 года N 7-ФЗ "Об охране окружающей среды", постановления Правительства Российской Федерации от 23 июня 2016 года N 572 "Об утверждении Правил создания и ведения государственного реестра объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду" прошу снять с государственного учёта объект, оказывающий негативное воздействие на окружающую среду:

код объекта	00-0000-000000-П
адрес объекта
	(место нахождения объекта)
наименование объекта

I. Сведения о заявителе

Заявитель
	(наименование для юридического лица)
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)
	для индивидуального предпринимателя)
находящийся
	(для юридического лица - адрес (место нахождения)
	(для индивидуального предпринимателя - место жительства)

контактный телефон

идентификационный номер налогоплательщика, дата постановки на учет в
налоговом органе от

код причины постановки на учет в налоговом органе

основной государственный регистрационный номер записи и дата ее внесения в Единый государственный реестр юридических лиц, Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей от ___________ ________________________________________________________________

код в соответствии с общероссийским классификатором предприятий и организаций
в лице

II. Сведения об объекте

Строящийся объект
Координаты угловых точек объекта
Дата ввода объекта в эксплуатацию
Тип объекта (точечный, линейный, площадной)
Категория объекта
Уровень государственного экологического надзора

III. Достоверность сведений, указанных в заявлении подтверждаю

IV. Способ получения результата государственной услуги: (выбрать один из предложенных вариантов)

	в электронной форме;
	лично на руки;
	посредством почтового отправления.

V. Перечень прилагаемых документов: 1) _______________________________________________________________ 2) _______________________________________________________________ 3) _______________________________________________________________

Руководитель (заявитель)				(_________________)

Исполнитель: (Ф.И.О.), телефон, адрес электронной почты