Приложение 3. Акт о консервация или о ликвидации объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по постановке на государственный учет объектов,
оказывающих негативное воздействие
на окружающую среду и подлежащих
региональному государственному
экологическому контролю (надзору)
на территории Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры, актуализации
учетных сведений об указанных объектах
и снятии их с государственного учета

Утверждаю: ________________________________ (должность и подпись руководителя) ________________________________ (номер, дата) М.П.(при наличии)

Акт________________________________________ объекта,
(о консервация или о ликвидации)
оказывающего негативное воздействие на окружающую среду

Комиссия, образованная приказом директора (руководителя) организации (предприятия) от __________ N ______, в составе:

1. __________________________________________________________

                       (должность, фамилия, имя отчество (при наличии)

2. __________________________________________________________

                       (должность, фамилия, имя отчество (при наличии)

3. __________________________________________________________

                       (должность, фамилия, имя отчество (при наличии)

Составила настоящий акт о ________________ объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду (далее - НВОС),

                                      (о консервация или о ликвидации)

с кодом ______________, расположенного по адресу _______________

___________________________________________________________.

Деятельность на объекте НВОС прекращена в связи ________________

____________________________________________________________

               (указать причины, основания консервации или ликвидации

                                                 объекта НВОС)

В связи с прекращением деятельности на объекте НВОС проведены следующие мероприятия: ___________________________________________

___________________________________________________________

       (указать мероприятия по консервации или ликвидации источников

                выбросов, сбросов загрязняющих веществ, учтенных на

                                               объекте НВОС).

Члены комиссии:

1. _____________	_________________________________	_______________
(подпись)	(фамилия, имя отчество (при наличии)	(дата)

2. _____________	_________________________________	_______________
(подпись)	(фамилия, имя отчество (при наличии)	(дата)

3. _____________	_________________________________	_______________
(подпись)	(фамилия, имя отчество (при наличии)	(дата)