Приложение N 5. Заявка на получение денежных средств из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на осуществление денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения

Приложение N 5
к Порядку процесса осуществления
денежных выплат стимулирующего
характера за выявление
онкологических заболеваний

Форма

 Заявка на получение денежных средств из бюджета территориального фонда

 обязательного медицинского страхования на осуществление денежных выплат

       стимулирующего характера медицинским работникам за выявление

      онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и

             профилактических медицинских осмотров населения

                за ____________________________ 20__ года

                  (наименование отчетного месяца)

						Коды
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ					субъекта Российской Федерации
Наименование медицинской организации					медицинской организации	660000
Вид заявки					Дата представления	00.00.0000
		(первичная, дополнительная)

Номер полиса обязательного медицинского страхования пациента	Сведения о медицинском работнике		Сведения об участии медицинского работника в выявлении онкологического заболевания (указывается одно из следующих значений: 1-медицинский работник, ответственный за организацию и проведение профилактического медицинского осмотра и диспансеризации; 2-медицинский работник, направивший на осмотр (консультацию) врача онколога; 3 - медицинский работник, осуществивший своевременное установление диспансерного наблюдения за пациентом с онкологическим заболеванием)	Номер реестра счета на оплату медицинской помощи	Номер случая оказания медицинской помощи	Размер денежной выплаты медицинскому работнику (рублей)	Районный коэффициент	Размер денежных средств, подлежащих перечислению медицинской организации (рублей)<2>
	Страховой номер индивидуального лицевого счета медицинского работника, указанный в федеральном регистре медицинских работников <1>	Фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника
1	2	3	4	5	6	7	8	9
итого								1 422,89
666111111111	111-111-111 11	Иванов Иван Иванович	1	25	2223	500	1,15	935,04
666111111112	222-222-222 22	Петров Иван Иванович	3	14	1111	250	1,2	487,85

Руководитель _____________________   _______________________

                   (подпись)     МП   (расшифровка подписи)

                            (при наличии)

Исполнитель ________________ _______________________

               (должность)         (телефон)

"____" __________________ 20__ года

       (дата составления)

     <1>  Пункты  6 и 7 Положения о единой государственной информационной

системе    в    сфере    здравоохранения,   утвержденного  постановлением

Правительства Российской Федерации от 05.05.2018 N 555.

     <2>    Рассчитано    в    соответствии   с  Методикой,  утвержденной

постановлением Правительства РФ от 30.12.2019 N 1940.

     Правила формирования Заявки

     В  соответствии  с  п. 8  Порядка Случай подлежит включению в Заявку

при  условии  полного  согласования Сведений, входящих в него, со стороны

МО и ТФОМС.

     <  п. 8  По  результатам  рассмотрения Заявки, не позднее 10 рабочих

дней  со  дня ее поступления, ТФОМС принимает решение о предоставлении МО

средств  на  осуществление  денежных  выплат за каждый случай заболевания

либо  информирует  МО,  представившую  Заявку,  об отказе с указанием его

причины способом, свидетельствующим о факте и дате его направления>.