Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
администрации города
от 26.05.2022 N 01-02-835

Приложение 3
к Положению
о присуждении стипендии
"Надежда спорта"

                       В Комитет по физической культуре

                       и спорта администрации

                       города Березники

                       __________________________________

                       __________________________________

                       (Ф.И.О.(последнее - при наличии)

                          Согласие

                на обработку персональных данных

     Я*(1), ____________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     проживающий(ая) по адресу: _______________________________________,

                               (место регистрации и проживания)

     реквизиты документа, удостоверяющего личность:  серия  ______  номер

_______,  выдан  _______________________________________,   дата   выдачи

__________________  свободно,  по  своей  воле  и  в  своем   интересе/на

основании    ________________________________________,    в     интересах

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     проживающего(ей) по адресу: _______________________________________,

                                    (место регистрации и проживания)

     документ, удостоверяющий личность/свидетельство  о  рождении:  серия

________________  номер _______________________________________, выдан(о)

_________________________________, дата выдачи ______________,  (далее  -

субъект персональных данных) в соответствии  со  статьей  9  Федерального

закона от  27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"   настоящим даю

согласие Комитету по физической культуре и  спорту  администрации  города

Березники (адрес: 618419, Пермский край, г. Березники, Ломоносова, д. 60)

(далее - Комитет), комиссии по присуждении  Стипендии  в  целях  принятия

решения о присуждении мне стипендии "Надежда спорта", на обработку (любое

действие (операцию) или совокупность действий (операций),  совершаемых  с

использованием средств автоматизации или без использования таких  средств

с  персональными   данными,   включая   сбор,   запись,   систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение)    следующих

персональных данных субъекта персональных данных:

     фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     дата рождения;

     место рождения;

     гражданство;

     адрес регистрации и фактического проживания;

     дата регистрации по месту жительства;

     паспортные данные/свидетельства о  рождении  (серия,  номер,   кем и

когда выдан);

     страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования;

     контактный номер телефона;

     электронная почта (при наличии).

     Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях

принятия решения о присуждении мне стипендии "Надежда спорта".

     Настоящее согласие действует со дня его подписания и до дня отзыва в

письменной форме.

     В случае отзыва согласия на обработку  персональных  данных  Комитет

вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при  наличии

оснований, указанных в пунктах 7, 9 части 1 статьи 6,  пунктах  2,   6, 7

части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

     ___________ _____________/ ____________________________________

        (дата)     (подпись)     (Ф.И.О. (последнее - при наличии)