Приложение 5. Согласие законного представителя ребенка (детей) на работу психолога с несовершеннолетним(-ими)

Приложение 5
к Порядку сопровождения семей,
принявших на воспитание детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей,
на территории Ленинградской области,
утвержденного приказом комитета общего
и профессионального образования
Ленинградской области
от 27.06.2022 г. N 30

                                                                  (Форма)

                                Согласие 

      законного представителя ребенка (детей) на работу психолога с

                        несовершеннолетним(-ими)

                                     Руководителю организации____________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     От законного представителя__________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                        (ФИО законного представителя)

                                     Несовершеннолетних__________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                           (ФИО несовершеннолетних)

                                Заявление

     Я,____________________________________________________, даю согласие

педагогу-психологу (наименование Организации) на оказание психологических

услуг в индивидуальной и групповой форме моему подопечному (подопечным)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (ФИО несовершеннолетнего(-их)

в   виде  психолого-педагогического   консультирования,   психологической

поддержки и сопровождения, психотерапии (немедицинской),  психологической

диагностики, психологической коррекции и психологического тренинга.

"__"_______________ 20__г.         ____________     _____________________

                                     (подпись)              (ФИО)