Приложение N 3. Формы "Направление на лабораторное исследование COVID-19", "Акт приема-передачи проб клинического материала", "Результат лабораторного исследования COVID-19"

Утверждены

Приложение N 3
к распоряжению
Департамента здравоохранения
Томской области
от 13 апреля 2020 г. N 326

Форма N 1, формат А5

Направление
на лабораторное исследование COVID - 19

категория пациента*

Наименование учреждения: отделение

ФИО пациента (печатными буквами)

пол

М/Ж

Дата рождения

ч

ч

.м

м

г

г

г

г

СНИЛС

Паспорт/свидетельство о рождении

Номер страхового полиса

Адрес проживания _______________________________________

Дата заболевания _______________ Клинические проявления ___________

________________________________________________________________

Предварительный диагноз (код МКБ-10) _________ Вид материала __________

Лицо, отбиравшее биоматериал: ФИО _______________ /должность ___________/

телефон _____________ /подпись _______________ Дата и время отбора материала ____________________________

_____________________________________________________________

Примечание: __________________________________________________

*Код категории пациента: 1- вернувшиеся на территорию РФ с признаками респираторных заболеваний; 2,- контактировавшие с больным COVID-2019; 3- с диагнозом "внебольничная пневмония"; 4,- в возрасте 65 лет и старше с симптомами респираторного заболевания; 5 - медицинские работники, имеющие риски инфицирования COVID-19; 6. - находящихся в учреждениях постоянного пребывания и персонал таких организаций, 7 - другие категории (расписать в примечании)

Форма N 2, формат А4

Акт
приема-передачи проб клинического материала

Направляются пробы из ____________________________________

(наименование медицинской организации)

в ________________________________________________________

(наименование учреждения)

Внимание! Акт вложить в отдельный полиэтиленовый пакет, пакет укладывается внутрь термоконтейнера или сумки-термоса

N п/п	Ф.И.О.	Возраст	Предварительный диагноз, МКБ-10	Вид материала

Ответственный за составление реестра: Ф.И.О. ________________________.

телефон ______________________________

Всего передано ___ проб Дата _____________ Время _______________

Подпись __________________

Сотрудник лаборатории: ФИО _________________ Подпись __________

Принято лабораторией ____ проб

Дата ______________ Время _____________________

Форма N 3, формат А5

Результат
лабораторного исследования COVID-19

_______________________________________

_______________________________________

(наименование, адрес, телефон медицинской организации)

Наименование МО:

Ф.И.О.:

Дата рождения:

Дата и время поступления пробы:

Дата отбора пробы:

Номер пробы:

Материал пробы:

Результат исследований:

РНК (COVID-19)

(обнаружена/ не обнаружена)

Врач КЛД:

Ф.И.О. ________________________________________Подпись ___________

М.П. Дата и время выдачи результата