Приложение N 2. Заявка о выделении средств местного бюджета на расходы, связанные с выплатой компенсации стоимости санаторных путевок

Приложение N 2
к Порядку
о предоставлении компенсации
стоимости санаторных путевок,
санаторно-курортных путевок
и курсовок работникам
муниципальных учреждений,
находящихся в ведении и
подведомственных управлению
образования Администрации
города Нижний Тагил

Бланк учреждения                        Начальнику управления образования

                                        Администрации города Нижний Тагил

                                 ЗАЯВКА

     Прошу  выделить  в ______ году средства местного бюджета на расходы,

связанные    с    выплатой    компенсации  стоимости  санаторных  путевок

(санаторно-курортных путевок, курсовок) работникам ______________________

                                          (сокр. наименование учреждения)

N	ФИО	Должность	Период действия путевки	Стоимость путевки, рублей	Размер компенсации, рублей
	....
	Итого

Директор     ________________    ____________________

                (подпись)       (расшифровка подписи)

          М.П.

Председатель первичной

профсоюзной организации

работников           _______________     ___________________

                        (подпись)       (расшифровка подписи)