Приложение N 1. Заявление о выплате компенсации стоимости санаторной путевки

Приложение N 1
к Порядку
о предоставлении компенсации
стоимости санаторных путевок,
санаторно-курортных путевок
и курсовок работникам
муниципальных учреждений,
находящихся в ведении и
подведомственных управлению
образования Администрации
города Нижний Тагил

                                      Директору _________________________

                                                (наименование учреждения)

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      должность:_________________________

                                      ___________________________________

                                      контактный телефон:________________

                                заявление

     Прошу    выплатить    компенсацию    стоимости   санаторной  путевки

(санаторно-курортной путевки, курсовки).

     Приложение:

     1) копия паспорта (страницы 2, 3, 5);

     2)    отрывной   талон  к  санаторной  путевке  (санаторно-курортной

путевке, курсовке);

     3)    документ    об    оплате    стоимости    санаторной    путевки

(санаторно-курортной    путевки,   курсовки)  (квитанция  об  оплате  или

кассовый чек);

     4)  сведения  о  банковских  реквизитах  для  перечисления  денежных

средств.

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

даю   согласие  в     соответствии    с  Федеральным  законом  Российской

Федерации  от  27.07.2006  N  152-ФЗ "О персональных данных" на обработку

(включая  сбор,  запись,  систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление,  уничтожение)  моих  персональных данных, а также их передачу в

электронной  форме по открытым каналам связи сети Интернет и долгосрочное

использование  в  целях,  указанных  в  заявлении, в т.ч. третьим лицам -

управлению  образования  Администрации  города  Нижний  Тагил,  МКУ "ЦБЭО

учреждений образования" в следующем объеме:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата рождения;

     3) паспортные данные;

     4) сведения о банковских реквизитах.

     Настоящее    согласие   действует  с  даты  подачи  заявления  и  до

достижения указанных в заявлении целей.

     Мне   разъяснено  право  отзыва  согласия,  которое  производится  в

письменном виде в соответствии с действующим законодательством.

            Дата___________________                Подпись_______________