Приложение N 1. Заявление о выплате финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости в связи с чрезвычайной ситуацией

Приложение N 1
к Положению о порядке назначения и выплаты
единовременной финансовой помощи в связи
с утратой имущества первой необходимости
гражданам, проживающим на территории
Саратовской области, пострадавшим
в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера

                          Директору государственного казенного учреждения

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          ___________________________ Саратовской области

                             Заявление

     Прошу назначить мне,_______________________________________________,

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

_________________________________________________________________________

         удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места проживания)

________________________________________________________________________,

выплату    финансовой   помощи   в  связи  с   утратой  имущества  первой

необходимости в результате чрезвычайной ситуации:

_________________________________________________________________________

                           (причина утраты)

_________________________________________________________________________

                            (дата утраты)

________________________________________________________________________.

     (указывается способ выплаты: через кредитные организации

               или через организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

     Телефон: _______________________________________

     Электронная почта________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

     Лицевой счет: ___________________________________

     Расчетный счет: _________________________________

     Наименование банка: _____________________________

     БИК ___________________________________________

     ИНН ___________________________________________

     КПП ___________________________________________

     Номер банковской карты __________________________

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

     "__" ______________ года ____________ ______________________________

             (дата)             (подпись)          (фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------

                               Расписка

     Документы гр. ______________________________________________________

на  выплату   финансовой  помощи   в   связи  с  утратой имущества первой

необходимости в результате чрезвычайной ситуации принял _________________

________________________________________________________________________.

     Дата _______________________________________________________________

     Входящий номер документа ___________________________________________

     Подпись специалиста ________________________________________________

     Контактный телефон _________________________________________________