Приложение N 5. Заявление о выплате компенсации расходов на уплату государственных пошлин, консульского сбора и сбора в счет возмещения фактических расходов, связанных с оформлением документов, определяющих правовой статус переселенцев на территории Российской Федерации, участнику Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и членам его семьи

Приложение N 5
к приказу МВД России
от 17.05.2022 N 338

                                                      ФОРМА

Регистрационный N _______________________

Дата регистрации "___" _________ 20___ г.

(заполняются должностным лицом

территориального органа МВД России на

региональном уровне)

                             Руководителю ______________________________

                                          (наименование территориального

                             ___________________________________________

                              органа МВД России на региональном уровне)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о выплате компенсации расходов на уплату государственных пошлин,

   консульского сбора и сбора в счет возмещения фактических расходов,

    связанных с оформлением документов, определяющих правовой статус

       переселенцев на территории Российской Федерации, участнику

     Государственной программы по оказанию содействия добровольному

         переселению в Российскую Федерацию соотечественников,

              проживающих за рубежом, и членам его семьи

     В соответствии с подпунктом "б" пункта 20 Государственной программы

по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую  Федерацию

соотечественников,   проживающих   за   рубежом,   утвержденной   Указом

Президента Российской Федерации  от 22 июня 2006 г. N 637  "О  мерах  по

оказанию содействия добровольному  переселению  в  Российскую  Федерацию

соотечественников,  проживающих  за   рубежом"  (далее - Государственная

программа), прошу компенсировать следующие  расходы  на  уплату  (нужное

отметить):

     /-\ государственной пошлины за совершение нотариальных действий  по

     \-/ свидетельствованию   верности   перевода   личных    документов

переселенцев,   необходимых  для  оформления  их  правового  статуса  на

территории    Российской   Федерации,   и  (или)  подлинности    подписи

переводчика;

     /-\ консульского  сбора  и  сбора  в  счет  возмещения  фактических

     \-/ расходов, связанных с оформлением визы и  приемом  заявления  о

выдаче разрешения на временное проживание;

     государственной пошлины за:

     /-\ выдачу  иностранному  гражданину   или  лицу   без  гражданства

     \-/ разрешения на временное проживание в Российской Федерации;

     /-\ выдачу вида на жительство иностранному гражданину или лицу  без

     \-/ гражданства;

     /-\ прием в гражданство Российской Федерации;

     \-/

     /-\ восстановление в гражданстве Российской Федерации;

     \-/

     /-\ определение наличия гражданства Российской Федерации;

     \-/

     /-\ выдачу паспорта гражданина Российской Федерации.

     \-/

     1. Сведения   о  лице, подающем  заявление / в  отношении  которого

подается заявление (нужное подчеркнуть):

     1.1. Статус (нужное отметить):

     /-\ участник Государственной программы;

     \-/

     /-\ член семьи участника Государственной программы.

     \-/

     1.2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________

_______________________________________________________________________.

     1.3. Число, месяц, год рождения ___________________________________

     1.4. Документ, удостоверяющий личность: вид _______________________

___________________________________________, серия _________ N ________,_

дата выдачи ___________, кем выдан _____________________________________

_______________________________________________________________________;

страховой    номер   индивидуального   лицевого   счета   (при  наличии)

_______________________________________________________________________.

     1.5. Сведения  о  регистрационном  учете  по месту  пребывания / по

месту жительства (нужное подчеркнуть) по адресу: _______________________

_______________________________________________________________________.

     1.6. Дата постановки на учет в качестве  участника  Государственной

программы  /  члена    семьи    участника   Государственной   программы:

"___" ______________ 20__ г.

     2. Сведения о лицах, претендующих на выплату компенсации:

     2.1. Лицо, подающее заявление, претендует  на  выплату  компенсации

(выбрать нужное):  да;  нет.

     2.2. Сведения  о  члене  (членах) семьи  участника  Государственной

программы,   претендующем   (претендующих)   на   выплату   компенсации,

общей численностью ______ человек,  указаны  в  приложении (приложениях)

к настоящему заявлению.

     3. Сведения о свидетельстве  участника  Государственной  программы:

серия _______ N ______, кем выдано _____________________________________

_______________________________________________________________________,

дата выдачи _____________________, срок действия ______________________.

     4. Реквизиты счета, открытого получателем компенсации  в  кредитной

организации:

Наименование кредитной организации _____________________________________

Банковский идентификационный код _______________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика ______________________________

Код причины постановки на учет _________________________________________

Корреспондентский счет _________________________________________________

Номер счета ____________________________________________________________

     5. Сведения  о  законном   представителе   члена   семьи  участника

Государственной   программы   в   случае   подачи   заявления   законным

представителем:

     5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью _______________

_______________________________________________________________________.

     5.2. Документ, удостоверяющий личность: вид ______________________,

серия ________ N ________, когда _________ и кем выдан _________________

_______________________________________________________________________.

     5.3. Сведения о документах, подтверждающих полномочия: ____________

_______________________________________________________________________.

     6. К заявлению прилагаются: _______________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

     Я проинформирован о том, что участник Государственной  программы  и

члены его семьи могут  воспользоваться  правом  на  выплату  компенсации

каждого    вида   расходов   однократно,   за   исключением    расходов,

предусмотренных  подпунктом  "а"  пункта  2 Правил  выплаты  компенсации

расходов на уплату государственных  пошлин, консульского сбора и сбора в

счет   возмещения   фактических   расходов,   связанных   с  оформлением

документов, определяющих  правовой  статус  переселенцев  на  территории

Российской Федерации, участникам Государственной программы  по  оказанию

содействия    добровольному   переселению    в    Российскую   Федерацию

соотечественников,   проживающих   за   рубежом,  и   членам  их  семей,

утвержденных постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от 25

сентября 2008 г. N 715, а также о том, что заявления могут  быть  поданы

поэтапно (по мере получения  участником  Государственной  программы  или

членами его  семьи  соответствующего  правового  статуса  на  территории

Российской Федерации).

     С Правилами выплаты компенсации расходов на уплату  государственных

пошлин,  консульского  сбора  и  сбора  в  счет  возмещения  фактических

расходов, связанных  с  оформлением  документов,  определяющих  правовой

статус  переселенцев  на  территории  Российской  Федерации,  участникам

Государственной   программы   по   оказанию   содействия   добровольному

переселению в Российскую  Федерацию  соотечественников,  проживающих  за

рубежом, и членам их семей, утвержденными  постановлением  Правительства

Российской Федерации от 25 сентября 2008 г. N 715, ознакомлен.

"____" _____________ 20__ г.       _____________________________________

  (дата подачи заявления)           (подпись лица, подающего заявление)

     При подаче настоящего заявления даю согласие на  автоматизированную

обработку,  передачу   и   хранение  данных,  указанных  в  заявлении  и

приложениях к нему (при наличии).

                                 _______________________________________

                                  (подпись лица, подающего заявление)

     Правильность заполнения заявления и наличие необходимых  документов

проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю. Данные, указанные в

заявлении,   соответствуют   сведениям,  содержащимся  в  представленных

документах.   Расписка   о  приеме  заявления  выдана  лицу,   подающему

заявление.

___________________________________  ____________  _____________________

  (должность, специальное звание       (подпись)    (инициалы, фамилия)

(классный чин) должностного лица,

      принявшего заявление)

"___" _____________ 20___ г.

  (дата приема заявления)