Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук)

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Крым
от 11 января 2021 года N 5

 Регистрационный номер:    _____________________от  ________________

                                  (заполняется Министерством

                               здравоохранения Республики Крым)

                                            В  Министерство

                                            здравоохранения

                                             Республики Крым

                           Заявление

           о переоформлении лицензии на осуществление

         фармацевтической деятельности (за исключением

       деятельности, осуществляемой организациями оптовой

         торговли лекарственными средствами и аптечными

          организациями подведомственными федеральным

         органам исполнительной власти, государственным

                        академиям наук)

Регистрационный  N  _______________  лицензии  на  осуществление

фармацевтичкской  деятельности  от   "__"   _______     20__ г.,

предоставленной _________________________________________

              (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*>  изменением  адреса  места  осуществления  юридическим  лицом

лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном  месте

осуществления деятельности

<*> изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества

индивидуального предпринимателя, его места жительства

<*> изменением  реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя *

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальных предпринимателей	______________________ (наименование документа) Выдан ________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _________________ (дата выдачи документа) _____________________ (дата государственной регистрации)	_____________________ (наименование документа) Выдан _________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ___________________ (дата выдачи документа) ________________________ (дата государственной регистрации)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц и единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	_______________________________________________ (наименование документа) Выдан _________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата __________________________________________ (дата выдачи документа)
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица и индивидуального предпринимателя) на учет в налоговом органе	______________________ (наименование документа) Выдан ________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _________________ (дата выдачи документа) _____________________ (дата государственной регистрации)	___________________ (наименование документа) Выдан __________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ___________________ (дата выдачи документа) _______________________ (дата государственной регистрации)
10.	Адрес места осуществления фармацевтической деятельности (заполняется при его изменении)
11.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления фармацевтической деятельности	______________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ______________________________________________
12.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление фармацевтической деятельности	Дата ______________ N_______________
13.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты лицензиата	______________________________________________ (контактный телефон) ______________________________________________ (адрес электронной почты)
14.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	______________________________________________ (контактный телефон) ______________________________________________ (адрес электронной почты)
	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности	<****> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <****> В форме электронного документа.
	Необходимость получения сведений из реестра лицензий	<****> Не требуется. <****> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <****> В форме электронного документа.

     <****> Нужное указать.

     II. В связи с:

     <*> изменением  адресов  мест  осуществления  лицензируемого

вида деятельности

     <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в

лицензии

     <*>  прекращением  деятельности   по   одному     адресу или

нескольким адресам мест осуществления деятельности,  указанным  в

лицензии

     <*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых

услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

     <*>  истечением  срока  действия  лицензии    (лицензий), не

содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых

услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление фармацевтической деятельности	Дата____________ N ______________
8.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты лицензиата	________________________________ (контактный телефон) _______________________________ (адрес электронной почты)
9.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	________________________________ (контактный телефон) ________________________________ (адрес электронной почты)
	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности	<****> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <****> В форме электронного документа.
	Необходимость получения сведений из реестра лицензий	<****> Не требуется. <****> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <****> В форме электронного документа.
10.	<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
10.1.	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	<*> Аптека готовых лекарственных форм ________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптека производственная ________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный пункт ________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный киоск ________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
10.2	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) ________________________________ (вид права) ________________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) ________________________________ (номер государственной регистрации права)
10.3	Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу	Диплом Серия номер Кем и когда выдан Специальность Квалификация Сертификат Специальность Кем и когда выдан
10.4	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке	________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) ________________________________ (регистрационный номер и дата документа) _______________________________ (серия и номер бланка)
10.5	Реквизиты документа об уплате государственной пошлины за получение сведений из реестра лицензий	Дата____________ N ______________
10.6	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление фармацевтической деятельности	Дата____________ N ______________
11.	<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
11.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)	<*> Аптека готовых лекарственных форм ________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптека производственная ________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <*>>Аптечный пункт ________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный киоск ________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
11.2	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)	Диплом Серия номер Кем и когда выдан Специальность Квалификация Сертификат Специальность Кем и когда выдан
11.3	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)	Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности:____________________________________________________
11.4	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) выданного в установленном порядке (за исключением перевозки лекарственных средств для медицинского применения)	наименование органа (организации), выдавшей документ) _______________________________ (регистрационный номер и дата документа) _______________________________ (серия и номер бланка)
	Реквизиты документа об уплате государственной пошлины за получение сведений из реестра лицензий	Дата____________ N ______________
	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление фармацевтической деятельности	Дата____________ N ______________
12.	<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
12.1	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	<*> Аптека готовых лекарственных форм ________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптека производственная ________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный пункт ________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный киоск _______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
12.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
13.	<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
13.1	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	<*> Аптека готовых лекарственных форм ________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптека производственная ________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный пункт _______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный киоск ________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
13.2	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг

__________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического

      лица/индивидуального предпринимателя/ уполномоченного

                    представителя лицензиата)

"__" ____________ 20__ г.                     _________________

                                                   (подпись)

                          М.П. (при наличии)

------------------------------

<*> Нужное указать.

------------------------------